SECTIO CAESARIA EMERGENSI PADA HELLP SYNDROME

DENGAN SUB-ARACHNOID BLOCK

A HANAFIEDEPARTEMEN/SMF- ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FK USU/RSUP H ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS

TIME LINE

MRS 9-2-08 JAM

12.45 WIB

KONSUL ANESTESI UNTUK SC

CITO14-2-08

JAM 01.15 WIB

14-2-08 JAM

01.45 WIB

INSISI

01.55 BAYI

LAHIR

02.45 WIB OPERASI SELESAI

PACU

Seorang perempuan, 40 tahun, BB 70 kg, G4P2A1 36-38 minggu datang ke RS Adam Malik Medan dengan keluhan sakit mau melahirkan, sakit kepala, nyeri ulu hati dan pandangan kabur, Riwayat ANC (+) ke bidan Riwayat persalinan 1 dan 2 normal, ditolong bidan, hamil ke 3 abortus (penyebab ?)

RPT tidak jelas RPO tidak jelas

LAPORAN KASUS

PEMERIKSAAN FISIK

B1 : RR 20 x/i, SP ves/ves, ST -/-B2 : A: H/M/K, N 124 x/i, t/v cukup, TD

160/100 mmHg, EKG sinus takikardiB3 : Sens CM, kejang (-), sakit kepala (+),

pandangan kabur (+), RC +/+, pupil bulat isokor, ø 3/3 mm

B4 : urin (+), vol 100 mL/3 jam, pekat, warna kuning kecoklatan

B5 : perut membesar, DJJ (+), 148 x/i, MMT 6 jam yang lalu,

B6 : oedem (+) pre tibial,

• Hb/Ht/L/T 15,7 gr%/47,3%/14,3 K/uL/85 K/uL• Proteinuri (+3)

• Ureum40 mg/dL• Serum Creatinin 0,63 mg/dL• Na/K/Cl 147/4,2/105 mEq/L

• SGOT/SGPT 1386 u/L/105 u/L• LDH 750 u/L• KGD ad random 103 md/dL

• Bilirubin Total3,0 mg/dL• PT 13”(C:13,5”)• aPTT 31”(C:32,6”)• TT 13” (C:12,6”)

Pemeriksaan laboratorium

Terapi

Nifedipine 10 mg/SL, Magnesium Sulfat 20% bolus 20 mL (4 gr)/IV.

Magnesium Sulfat 40% 15 ml (6 gr) drips 14 tts/mnt

Dexametason 4 mg/6 jam

Evaluasi Setelah 4 jam pemberian MgSO4 dan Nifedipin:

◦ denyut nadi 104 x/menit◦ tekanan darah 160/100 mmHg◦ urin output 300 ml/4 jam

Diberikan kembali :◦ Nifedipin 10 mg/SL

Hasil :◦ TD 140/90 mmHg◦ Nadi 98x/mnt

Persiapan Anestesi

Persiapan Ibu/janin :◦O2 2L/I◦IVFD HES 6% 500 mL◦IVFD RL 14 gtt/m (MgSO4 40%)◦Puasa, Antasida MgTrisilikat (Gelusil) 30

mL◦Left lateral tilt position (bokong kanan

diganjal)◦Monitoring DJJ

Obat dan alat anestesi

Obat emergensi

Obat dan alat resusitasi untuk

bayi

Cairan infus

Rencana anestesi

Regional Anestesi :

◦Epidural anestesi

◦Sub Arachnoid block

Teknik anestesi sub-arachnoid

blok dengan bupivacaine 15 mg

Co-load : koloid HES 500 mL

Durante Operasi

Lama operasi 1 jamIncision delivery time 10 menit jumlah perdarahan 400 mLJumlah penguapan 8x60= 480 mLInput RL 500 mLRR spontan 20-24 x/iTD 120-160/80-100 mmHg, N 90-110 x/i,Urine out put 100 mL,Lahir bayi pr, 2400 gram, AS 1/5’ : 6/9 → Rawat Perinatologi

Pasca operasi H0

B1 : RR 20 x/i, SP ves/ves, ST -/-B2 : A: H/M/K, N 96 x/i, t/v cukup, TD

150/90 mmHgB3 : Sens CM, kejang (-), sakit kepala (-),

pandangan kabur (-), RC +/+, pupil bulat isokor, ø 3/3 mm

B4 : urin (+), vol 100 mL/jam, warna kuning kecoklatan

B5 : peristaltik (+) N B6 : oedem (+) pre tibial,

Terapi O2 2L/i IVFD RL 500 mL+ MgSO4 40% 15 mL (6 gr)

14 gtt/m IVFD RL 500 mL + Sintocynon 10 iu 10

gtt/m Diet MSS Cefotaxim 1 gr/8 jam/iv Deksamethason 4 mg/6 jam/iv Morfin 1 mg/jam (syringe pump) Omeprazole 10 mg/hari/iv

Pasca operasi H1

B1 : RR 18 x/i, SP ves/ves, ST -/-B2 : A: H/M/K, N 96 x/i, t/v cukup, TD

150/90 mmHg, CVP 14 cmH2OB3 : Sens CM, kejang (-), sakit kepala (-),

pandangan kabur (-), RC +/+, pupil bulat isokor, ø 3/3 mm

B4 : urin (+), vol 100 mL/jam, warna kuning kecoklatan

B5 : peristaltik (+) N B6 : oedem (+) pre tibial,

Terapi O2 2L/i IVFD RL 500 mL+ MgSO4 40% 15 mL (6 gr)

14 gtt/m IVFD RL 500 mL + Sintocynon 10 iu 10

gtt/m Diet MB Cefotaxim 1 gr/8 jam/iv Deksamethason 4 mg/6 jam/iv Morfin 1 mg/jam (syringe pump) Omeprazole 10 mg/hari/iv

Pasca operasi H2

B1 : RR 16 x/i, SP ves/ves, ST -/-B2 : A: H/M/K, N 96 x/i, t/v cukup, TD

150/90 mmHg, CVP 16 cmH2OB3 : Sens CM, kejang (-), sakit kepala (-),

pandangan kabur (-), RC +/+, pupil bulat isokor, ø 3/3 mm

B4 : urin (+), vol 100 mL/jam, warna kuning jernih

B5 : peristaltik (+) N B6 : oedem (-) pre tibial,

Terapi IVFD RL s/s D5 10 gtt/m Diet MB Cefotaxim 1 gr/8 jam/iv Deksamethason 4 mg/6 jam/iv Tramadol 100 mg/8 jam/iv Furosemide 20 mg/8 jam/iv Omeprazole 10 mg/hari/iv

Pasien pindah ke ruangan Obgin

Sebagaimana kasus preeklamsi berat, pada sindroma HELLP bayi harus segera dilahirkan

Namun demikian morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi masih cukup tinggi

Pemilihan regional anestesi pada sindroma HELLP masih kontroversi, terutama pada keadaan adanya trombositopenia

Trombosit > 100 K/uL dianggap batas yang aman untuk tindakan regional anestesia

DISKUSI

Mortalitas ibu pada sindroma HELLP dilaporkan berkisar antara 1,1% dan 24,2%.

Hal ini berhubungan dengan trombositopenia (< 50 K/uL), pada diagnosis terlambat sudah terjadi perdarahan di hepar atau intrakranial atau gangguan vaskular yang mengakibatkan gangguan sistem kardiopulmoner dan renal.

Komplikasi signifikan dari sindroma HELLP adalah acute renal failure (35%).

Angka mortalitas dari pasien sindroma HELLP yang mengalami acute renal failure bervariasi, karena beberapa pasien mengalami reversible acute renal failure.

Pada keadaan acute renal failure pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan untuk mengatur balans cairan

Vigi P dkk melakukan penelitian retrospektif terhadap 75 pasien sindroma HELLP dengan jumlah trombosit 19.000-143.000/mm3

◦ 58% anastesia epidural◦ 9% anastesia umum◦ 4% anastesia spinal◦ 7% pasien menerima transfusi trombosit

sebelum anastesia neuroaksial

Tidak dijumpai komplikasi neurologik maupun hematologik pada kelompok anastesi neuroaksial

Tompkins MJ dkk menemukan 5 kasus komplikasi dari 43 pasien yang mendapat anastesi umum sedangkan pada 51 pasien yang mendapat anastesi epidural hanya terdapat satu kasus komplikasi

Komplikasi mayoritas pada anastesi umum: hipotensi, edema pulmonum, hipoksia ibu dan komplikasi pernafasan.

Terjadi hipotensi ibu setelah penempatan anastesi epidural ada pada 1 kasus, namun tidak dijumpai hematom, perdarahan maupun abses pada tempat penusukan.

Walaupun jumlah trombosit kurang, waktu perdarahan, waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial normal pada pasien ini.

Komplikasi sistem saraf pusat (eklamsi), lebih sering terjadi pada sindroma HELLP dibandingkan dengan preeklamsi berat.

Eklamsi yang terjadi bersamaan dengan sindroma HELLP mempunyai mortalitas yang tinggi.

Prognosis ibu dengan eklamsi dan sindroma HELLP lebih buruk dibandingkan dengan ibu yang hanya dengan eklamsi.

Komplikasi hepatic pada sindroma HELLP termasuk subkapsular hematom, massive liver necrosis dan liver rupture.

Weinstein L. Syndrome of haemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count: a severe consequences of hypertension in pregnancy. Am J Obstect Gynecol 1982; 142 : 159-167.

Sibai BM, The HELLP Syndrome (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelet): much a do about nothing? Am J Obstect Gynecol 1990; 162 : 311-6.

Poldre PA. Haptoglobin helps diagnose the HELLP syndrome. Am J Obstect Gynecol 1987; 157: 1267.

Crosby, Edward T. Obstetrical anaesthesia for a parturient with preeclampsia, HELLP syndrome and acute cortical blindness. Can J Anaesth 1998; 45 : 452-459.

P. C. A. Kam et al. Thrombocytopenia in the parturient. Anaesthesia 2004; 59 : 255–264.

RUJUKAN

TERIMA KASIH

Kriteria penegakan diagnosis HELLP Syndrome

HemolysisAbnormal peripherical blood smear Elevated Bilirubin >1.2 mg/dl

Elevated liver enzymesSGOT >72 UI / LLDH >600 UI / L

Low PlateletsPlatelet Count < 100 × 103 /mm3

Manajemen HELLP Syndrome 1. ANTISIPASI PADA KASUS PREEKLAMSI

2. EVALUASI KONDISI IBU3. EVALUASI KONDISI JANIN 4. KONTROL HIPERTENSI5. PROFILAKSIS KEJANG DENGAN MgSO4

6. KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT 7. HEMOTERAPI8. MANAJEMEN PERSALINAN9. PERAWATAN PERINATAL YANG OPTIMAL10. PERAWATAN INTENSIF PASIEN POSTPARTUM 11. WASPADAI KEGAGALAN ORGAN MULTIPEL12. SARAN UNTUK KEHAMILAN SELANJUTNYA

WEINSTEIN(1982)

H HEMOLYSIS

EL ELEVATED LIVER ENZYMES

LP LOW PLATELETS

HELLP

HELLP syndrome : kelainan pada ibu hamil yang merupakan komplikasi dari Preeklampsi berat.

Insiden diantara kasus preeklamsi: 4-12%.

Nyeri abdominal dan gejala gastrointestinal atas seperti mual dan muntah sering dijumpai dan oleh karena itu diagnosis sering terlambat.

PENDAHULUAN

Morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal meningkat dengan adanya HELLP syndrome.

Sectio caesarea dilakukan emergensi untuk menghalangi proses HELLP syndrome-nya berlanjut.

Ibu dengan HELLP syndrome mempunyai resiko acute renal failure, gangguan paru, abruption plasenta dan rupture hepar sehingga memperberat keadaan ibu.

Istilah sindroma HELLP diperkenalkan pertama kali oleh Weinstein pada tahun 1982 untuk menggambarkan suatu sindrom yang terdiri dari hemolisis, peningkatan fungsi hati dan trombositopenia

Menurut Sibai angka kejadian sindroma HELLP berkisar antara 4-14% dari seluruh penderita PE berat.

TINJAUAN PUSTAKA

Keluhan : sakit kepala, nyeri ulu hati, mual disertai dengan muntah, malaise, gangguan penglihatan dan perdarahan

Tanda klinis : hipertensi, proteinuria, edema, ikterus

Pemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP mutlak diperlukan sebab diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium

Hemolisis pada gambaran darah tepi: terlihat spherocytes, schistocytes,

triangular dan Burr cell.

Kerusakan eritrosit menyebabkan hemoglobin terlepas dan kemudian terikat dengan haptoglobin

kompleks hemoglobin-haptoglobin akan dimetabolisme di hepar dengan cepat.

Konsentrasi haptoglobin serum menurun

(< 0,7 mg/mL).

Hemolisis peningkatan kadar bilirubin darah

(> 1,2 mg/dL)

Hemolisis intravascular sumsum tulang merespon dengan mengaktifkan proses eritropoesis, beredarnya sel darah merah yang imatur.

Sel darah merah imatur mudah mengalami destruksi dan mengeluarkan isoenzim eritrosit

Isoenzim akan terikat dengan plasma Lactic Dehydrogenase (LDH) Kadar LDH tinggi

Amino transferase serum meningkat pada kerusakan sel hati.

Kadar SGOT > SGPT pada sindroma HELLP. Peningkatan ini menunjukkan fase akut dan

progresifitas dari sindroma ini.

Trombositopenia juga terjadi pada sindroma HELLP, disebabkan oleh peningkatan konsumsi dan destruksi fibrin.