ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

Anamnesis :

         Riwayat DM

         Poliuria, Polidipsi

         Berhenti menyuntuk insulin

         Demam dan infeksi

         Nyeri perut, mual, mutah

         Penglihatan kabur

         Lemah dan sakit kepala

         Pemeriksan Fisik :

         Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)

         Hipotensi, Syok

         Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)

         Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)

         Kesadaran bisa CM, letargi atau koma

         Dehidrasi

1.      Pengkajian gawat darurat :

a.       Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing yang

menghalangi jalan nafas

b.      Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan

c.       Circulation : kaji nadi, capillary refill

2.      Pengkajian head to toe

a.       Data subyektif :

         Riwayat penyakit dahulu

         Riwayat penyakit sekarang

         Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-

penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-

obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat anti

hiperglikemik oral.

b.      Data Obyektif :

1.      Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan

istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas Letargi/disorientasi, koma

2.      Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas,

ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia,

krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.

3.      Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4.      Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih

(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika

terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites,

bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5.      Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan

glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan

diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran

tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis,

bau buah (napas aseton)

6.      Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi,

gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru,

masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut

dari DKA).

7.      Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8.      Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya

infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat

9.      Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang

gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan

cukup tajam)

10.  Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11.  Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat,

penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat

meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai

pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet,

pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

4. Patofisiologi

Defisiensi insulin baik relatif  maupun mutlak diakibatkan oleh kegagalan sekresi insulin

endogen dan kekurangan pemberin insulin eksogen atau peningkatan berapa infeksi, trauma

kehamilan stress emosional akibat defisiensi insulin akan terjadi gangguan pada metabolisme

(karbohidrat, protein, lemak) dalam keadaan defisiensi terjadi penurunan penggunaan insulin

oleh otot, hati, jaringan   diposa. Sementara dihati sendiri terjadi produksi  yang berlebihan.

Keadaan ini mengakibatkan tubuh mengalami keadaan  hiperglikemia. Hiperglikemia bertambah

berat ginjal akan  berusaha mensekresikan glukosa bersama air dan elektrolit urin bercampur

dengan glukosa (glukosauria). Peristiwa  ini disebut sebagai diuresis osmotik yang ditandai  oleh

poliuria. Diuresis osmotik mengakibatkan tubuh mengalami dehidrasi dan kehilangan elektrolit.

Akibat defisiensi yang lain adalah terjadi peningkatan pemecahan lemak (lipolisis) terjadi asam

lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh  hati

produksi badan keton menjadi berlebihan sehingga terjadi katonemia. Selanjutnya terjadi

ketouria penumpukan badan keton menimbulkan keadaan  asidosis  metabolik. Keadaan

ketoasidosis ini dapat mengakibatkan penurunan status mental (sadar, letargi, coma) dan

pernafasan  kussmaul (pernafasan  berbau seperti buah)  cepat dan dalam. Ketonemia  juga

mengakibatkan anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen.  Selain ntu defisiensi insulin

merangsang peningkatan pemecahan protein ( proteiolisis ) yang mengkibatkan peningkatan 

pembentukan asam amino dan peningkatan kehilangan nitrogen. Pemecahan protein untuk

menghasilkan asam amino sebagai prekusor glikosa disebut sebagai glukoneogenesis. Selain itu

terjadi pula glikogenolisis ( pemecahan glikogen menjadi glukosa ). Hal ini juga merangsang

terjadinya hiperglikemia. Ketoasidosis juga disebabkan karena stresor hormon yang dapat

menimbulkan hiperglikemia

Diagnosa keperawatan

a.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan badan  keton ditandai dengan respirasi

cepat dan dalam.

b.    Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik ditandai

dengan dehidrasi, poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurut.

c.    Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan

oral ; anoreksia, mual, lambung penuh,  nyeri abdomen,  perubahan kesadaran ditandai oleh

penurunan berat badan.

d.   Nyeri akut berhubungan dengan asidosis yang ditandai  dengan pasien meringis, mengeluh nyeri

dibagian abdomen.

e.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perubahan metabolik ditandai oleh

perubahan kesadaran.

f.    Risiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa.

3.    3.Intervensi

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5

1. Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

peningkatan badan

keton ditandai

dengan respirasi

1.  Menunjukkan pol

pernapasan

norml/efektif.

2.  Respirasi dalam

batas normal.

1.    Kaji  pola napas

seperti adanya

pernapasan

Kussmaul atau

pernapasan yang

berbau keton.

1.  Paru-paru

mengeluarkan 

asam karbonat

melalui

pernapasan yang

menghasilkan 

kompensasi

alkalosis

respiratoris 

terhadap keadaan

ketoasidosis.

Pernapasan yang

berbau aseton

berhubungan

pemecahan asam

aseto-asetat dan

harus berkurang

bila ketosis harus

terkoreksi.

2.    Frekuensi dan

kualitas

pernapasan,

penggunaan  

2. Koreksi

hiperglikemia dan

asidosis akan

1 2 3 4 5

   otot bantu napas, 

dan adanya

   Periode  apnea dan

munculnya

sianosis

  menyebabkan pola

dan frekuensi ;

  pernapasan

mendekati norml.

Tetapi peningkatan

kerja pernapasan;

pernapasan

dangkal, 

pernapasan cepat;

dan munculnya

sianosis mungkin

merupakan

indikasi dari

kelelahan 

pernapasan

dan/atau mungkin

psien itu

kehilangan

kemampuannya

untuk melakukan

kompensasi pada

asidosis.

3.  Beri posisi yang

nyaman menurut 

pasien (semi

fowler)

3. Posisi yang

nyaman (semi

fowler ) membantu

melancarkan C2

masuk sehingga

sesak berkurang.

4.  Kolaborasi dalam

pemberian O2

4. Dengan

penambahan O2

meningkatkan

penghilangan

distres respirasi

2. Gangguan

keseimbangan

cairan dan

elektrolit 

berhubungan

dengan diuresis

osmotik  ditandai

dengan dehidrasi, 

poliuria, mual,

muntah, turgor

kulit menurun.

1.    Mendemon-

trasikan hidrasi

adekuat dibuktikan

oleh tanda vital

stabil,  nadi perifer

dapat dirasa,

turgor kulit dan

pengisian kapiler

baik, haluaran 

urine tepat secara

individu  dan

kadar

1.  Pantau tanda-tanda

vital, catatan

adanya perubahan

TD ortostatik

2.  Suhu, warna kulit,

atau kelembaban-

nya

1.  Hipovolemia

dapat

dimanifestasi kan

oleh hipotensi dan

takikardia.

2.    Meskipun demma,

menggigil dan

diaforesis

merupakan hal

umum terjdi pada

proses infeksi,

demam 1 2 3 4 5

elektrolit  dalam

batas normal.

dengan kulit yang

kemerahan, kering

mungkin sebagai

cerminan dari

dehidrasi.

2. Gangguan

keseimbangan

cairan dan

elektrolit 

3.    Mendemon-

trasikan hidrasi

adekuat dibuktikan

oleh tanda vital

1.  Pantai tanda-tanda

vital, catat adanya

perubahan TD

ortostatik

1.  Hipovolemia

dapat

dimanifestasi kan

oleh hipotensi dan

berhubungan

dengan diuresis

osmotik  ditandai

dengan dehidrasi, 

poliuria, mual,

muntah, turgor

kulit menurun.

stabil,  nadi perifer

dapat dirasa,

turgor kulit dan

pengisian kapiler

baik, haluaran 

urine tepat secara

individu  dan

kadar elektrolit 

dalam batas

normal.

2.  Suhu, warna kulit,

atau kelembaban-

nya

takikardia.

2. Meskipun demam,

menggigil dan

diaforesis

merupakan hal

umum terjadi pada

proses infeksi,

demam dengan

kulit yang

kemerahan, kering

mungkin sebagai

cerminan dari

dehidrasi.

1 2 3 4 5

3.  Kaji nadi perifer,

pengisian kapiler,

turgor  kulit, dan

membran mukosa

3. Merupakan

indikator dari

tingkat dehirasi,

atau volume

sirkulasi yang

adekuat.

4.  Pantau masukan

dan pengeluaran,

catat berat jenis

urine.

4.  Memberikan

perkiraan 

kebutuhan akan

cairan  pengganti,

fungsi ginjal, dan

keefektifan dari

terapi yang

diberikan.

5.  Ukur berat badan

setiap hari

5.Memberikan hasil

pengkajian yang

terbaik dari status

cairan yang sedang

berlangsung dan

selanjutnya dalam

memberikan cairan

pengganti

6. Pertahankan untuk 

memberikan cairan

paling sedikit 2500

ml/hari dalam

batas yang dapat

ditoleransi,

jantung jika

6. Mempertahan kan

hidrasi/volume 

sirkulasi

   pemasukan  cairan 

melalui oral sudah

dapat diberikan.

7.  Tingkatkan

lingkungan yang

dapat menimbul-

kan rasa nyaman.

Selimuti  pasien

dengan selimut

tipis.

8.   Kaji adanya

perubahan mental/

sensori.

7. Menghindari 

pemanasan yang

berlebihan

terhadap pasien

lebih lanjut akan

dapat

menimbulkan

kehilangan cairan.

8. Perubahan mental

dapat berhubungan

dengan glukosa

yang tinggi 1 2 3 4 5

   atau yang rendah

(hiperglikemi atau

hipoglikemia),

elektrolit yang

abnormal, asidosis,

penurunan

   perfusi serebral,

dan

berkembangnya

hipoksia.

Penyebab yang

tidak tertangani,

gangguan

kesadaran dapat

menjadi

predisposisi 

(pencetus) aspirasi

pada pasien.

4.      9.  Catat hal-hal yang

dilaporkan seperti

mual, nyeri

abdomen, muntah

dan distensi

lambung.

9. Kekurangan

cairan dan 

elektrolit

mengubah

motilitas lambung,

yang seringkali

akan menimbulkan

muntah dan1 2 3 4 5

secara potensial 

akan menimbulkan

kekurangan cairan 

atau elektrolit

3. Perubahan

pemenuhan nutrisi 

kurang  dari

kebutuhan

berhubungan

dengan penurunan

masukan oral

anoreksia, mual

muntah, lambung

penuh, nyeri

abdomen,

perubahan

kesadaran ditandai

1.    Mencerna jumlah 

kalori/ nutrien

yang tepat.

2.    Menunjukkan

tingkat energi

biasanya

3.    Mendemontrasikan

berat badan stabil

atau penambahan

kearah rentang

biasanya / yang

diinginkan dengan

nilai laboratorium

1.    Timbang berat

badan setiap hari

atau sesuai dengan

indikasi.

2.    Tentukan program

diet dan pola

makan pasien dan

banding-kan

dengan makanan

yang dapat

dihabiskan pasien.

3.    Auskultasi bising

usus, catat adanya

1.    Mengkaji 

pemasukan

makanan yang

adekuat (termasuk

absorpsi  dan

utilisasinya)

2.    Mengidentifi kasi

kekurangan dan

penyimpa-ngan 

dari kebutuhan

terapeutik.

3.    Hiperglikemia  dan

gangguan

oleh penurunan

berat badan.

normal nyeri abdomen / keseimbangan

cairan dan

elektrolit

1 2 3 4 5

   perut  kembung,

mual, muntahan

makanan yang

belum sempat

dicerna,

pertahankan

keadaan puasa

sesuai dengan

indikasi.

    dapat  menurunkan 

motilitas/ fungsi

lambung (distensi

atau ileus paralitik)

yang akan

mempenga-ruhi

pilihan intervensi.

4.    Berikan makanan

cair yang

mengandung zat

makanan (nutrien) 

dan elektrolit

dengan segera jika

pasien sudah dapat

mentoleransinya

melalui pemberian

cairan melalui

oral.

4.    Pemberian

makanan melalui

oral lebih baik jika

pasien  sadar dan

fungsi

gastrointesti- nal

baik.

1 2 3 4 5

5.    Libatkan keluarga

pasien  pada

pencernaan makan

ini sesuai dengan

indikasi.

5.    Meningkatkan rasa

keterlibatan nya;

memberikan

informasi pada

keluarga untuk

memahami

kebutuhan nutrisi

pasien.

6.    Observasi tanda-

tanda hipoglikemia

Seperti perubahan

tingkat kesadaran,

kulit lembab/

dingin, denyut

nadi cepat lapar,

peka rangsang,

cemas, sakit

kepala, pusing,

sempoyo- ngan.

6.    Karena

metabolisme

karbohidrat  mulit

terjadi (gula darah

akan berkurang,

dan sementara

tetap diberikan

insulin maka

hipoglikemi dapat

terjadi jika pasien

dalam keadaan 

koma,

hipoglikemia

mungkin terjadi

tanpa

1 2 3 4 5

   memperlihat- kan 

perubahan tingkat

kesadaran.

7.    Lakukan konsultasi

dengan ahli diet.

7.    Sangat bermanfaat

dalam perhitungan

dan penyesuaikan

diet  untuk

memenuhi 

kebutuhan nutrisi

pasien; menjawab

pertanyaan dan

dapat pula

membantu pasien 

atau orang terdekat

dalam

mengembangkan

perencanaan

makan.

1 2 3 4 5

4. Nyeri

berhubungan

dengan asidosis

yang ditandai

dengan pasien

meringis,

mengeluh nyeri

dibagian abdomen.

1.    Melaporkan nyeri

berkurang atau

terkontrol

2.    Menunjukkan  atau

menggunakan

prilaku untuk

mengurangi

kekambuhan

1.    Kaji keluhan nyeri,

catat intensitas-

nya,

karakteristiknya,

lokasi dan

lamanya nyeri.

1.    Nyeri merupakan

pengalaman

subyektif dan

harus dijelaskan

oleh pasien dan

untuk

mengevaluasi 

keefektifan dari

terapi yang

diberikan

2.  Gunakan teknik

sentuhan  yang

terapeutik 

visualisasi  (teknik

distraksi dan

relaksasi.

2.    Memberikan 

pasien sejumlah

pengendali nyeri

dan/atau  dapat

mengubah

mekanisme 

sensasi nyeri dan

mengubah persepsi

nyeri.

3.  Kolaborasi dalam

pemberian

analgetik.

3.  Analgetik

merupakan obat

yang dapat

mengurangi/

menghilang kan

rasa nyeri.

5. Perubahan perfusi

jaringan serebral

berhubungan

dengan perubahan

metabolik ditandai

oleh perubahan

kesadaran.

1.    Mempertahan kan

tingkat kesadaran 

biasanya/

membaik, fungsi

kognitif dan

motorik/ sensori

2.   

Mendemontrasikan 

tanda-tanda vital

dalam keadaan

normal.

1.    Tentukan faktor-

faktor yang

berhubungan

dengan keadaan/

penyebab khusus

selama penurunan

perfusi serebral.

2.    Pantau tanda-tanda

vital

1.    Mempenga-ruhi

penetapan 

intervensi.

2.    Variasi mungkin

terjadi oleh

   karena tekanan /

trauma serebral

pada daerah

vasomotor otak.

1 2 3 4 5

3.    Letakkan kepala

dengan posisi agak

ditinggikan dan

dalam posisi

anatomis

3.    Menurunkan

tekanan arteri

dengan 

meningkatkan

sirkulasi/ perfusi

serebral.

4.    Kolaborasi  dalam

pemberian O2

4.    Menurunkan

hipoksia yang

dapat

menyebabkan

vosodilatasi 

serebral dan

tekanan 

meningkat/

terbentuknya

edema.

6. Risiko tinggi

terhadap

perubahan persepsi

sensori 

berhubungan

dengan

ketidakseim-

bangan glukosa

1.    Mempertahan kan

tingkat mental

biasanya.

2.    Mengenali dan

mengkompensasi

adanya kerusakan

sensori

1.    Pantau tanda-tanda

vital dan status

mental.

1.    Sebagai dasar

untuk

membanding kan

temuan abnormal,

seperti suhu yang

meningkat dapat

mempengaru hi

fungsi mental.

2.    Panggil pasien

dengan nama,

orientasikan

kembali sesuai

dengan kebutuhan

nya. Berikan

penjelasan yang

singkat dengan

bicara perlahan

dan jelas.

2.    Menurunkan 

kebingungan dan

membantu  untuk

mempertahankan

kontak dengan

realitas.

3.    Jadwalkan

intervensi

keperawatan agar

tidak mengganggu

waktu istirahat

pasien.

3.    Meningkatkan

tidur, menurunkan

rasa letih, dan

dapat memperbaiki

daya pikir.

4.    Pelihara aktivitas

rutin pasien

sekonsisten

mungkin, dorong

4.    Membantu

memelihara pasien

tetap berhubungan

dengan realitas 

dan

1 2 3 4 5

   untuk  melakukan 

kegiatan sehari-

hari sesuai 

kemampuannya.

   mempertahan kan

orientasi pada

lingkungan nya.

5.    Lindungi pasien

dari cedera

(gunakan

pengikat) ketika

tingkat kesadaran 

pasien terganggu. 

Berikan bantalan

lunak pada pagar

tempat tidur dan

berikan jalan 

napas buatan yang

lunak jika pasien

kemungkin kan

mengalami kejang.

5.    Pasien mengalami

disorientasi

merupakan awal

kemungkinan

timbulnya cedera,

terutama malam

hari dan perlu

pencegahan sesuai

indikasi.

Munculnya kejang

perlu diantisipasi

untuk mencegah

trauma fisik,

aspirasi dsb.

1 2 3 4 5

6.    Evaluasi  lapang

pandang

penglihatan sesuai

dengan indikasi.

6.    Edema/lepas kan

retina, hemoragis,

katarak, atau

paralisis otot

ekstraokuler

sementara

mengganggu 

penglihatan yang

memerlukan terapi

korektif dan/atau

perawatan

penyokong.

7.    Selidiki adanya

keluhan parestesia,

nyeri, atau

kehilangan sensori

pada paha/ kaki.

Lihat adanya

ulkus, daerah

kemerahan,

tempat-tempat

tertekan,

7.    Neuropati perifer

dapatmengakibatk

an rasa tidak

nyaman yang

berat, kehilangan

sensasi sentuhan/

distorsi  yang

mempunyai risiko

tinggi terhadap

kerusakan kulti

dan

1 2 3 4 5

   kehilangan denyut

nadi perifer.

gangguan

keseimbangan.

8.    Berikan tempat

tidur  yang lembut.

Pelihara

kehangatan kaki/

tangan, hindari

terpajan terhadap

air panas atau

dingin atau

penggunaan

bantalan/ pemanas.

8.    Meningkatkan  rasa

nyaman dan

menurunkan

kemungkinan

kerusakan kulit

karena panas.

9.    Bantu pasien

dalam ambulasi

atau perubahan

posisi

9.    Meningkatkan 

keamanan pasien

terutama  ketika

rasa keseimbangan

dipengaruhi

10. Berikan

pengobatan sesuai

dengan obat

10. Gangguan dalam

proses pikir/

potensial 

1 2 3 4 5

yang ditentukan

untuk mengatasi

    terhadap aktivitas

kejang biasanya

hilang bila

keadaan

hiperosmola- ritas

teratasi.

11. Pantau nilai

laboratorium

seperti glukosa

darah, osmolaritas

darah, Hb/Hi,

ureum kreatinin.

11. Ketidakseim

bangan nilailabora

torium ini dapat

menurunkan

fungsi mental.

Catatan : Jika

cairan diganti

dengan cepat,

kelebihan cairan

dapat masuk ke sel

otak dan

menyebabkan

ganggun pada

tingkat kesadaran

(intoksikasi air).