BAB II ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PengkajianTetapkan penatalaksanaan dasar untuk mendapatkan informasi tentang status terakhir pasien sehingga semua penyimpangan yang terjadi dapat segera diketahui. Termasuk riwayat nyeri dada, dispnea, palpitasi, pingsan atau berkeringat.1. Riwayat KesehatanPasien yang mengalami infark miokard (biasanya disebut serangan jantung) memerlukan intervensi medis dan perawatan segera dan mungkin tindakan penyelamatan nyawa misalnya : pengurangan nyeri dada atau pencegahan disritmia. Untuk pasien seperti ini, beberapa pertanyaan terpilih mengenai nyeri dada dan gejala yang berhubungan (seperti napas pendek atau palpitasi), alergi obat, dan riwayat merokok ditanyakan bersamaan dengan pengkajian kecepatan, irama jantung, tekanan darah, dan pemasangan infus.Pertanyaan yang sesuai mencakup :

Pernapasan1. Pernahkah anda mengalami sesak napas ?2. Kapan anda mengalami sesak napas ?3. Bagaimana anda membuat napas anda menjadi lebih baik ?4. Apa yang membuatnya menjadi lebih buruk ?5. Berapa lama sesak napas tersebut mengganggu anda ?6. Aktivitas penting apa yang anda hentikan akibat gangguan napas anda?7. Apakah anda menggunakan obat untuk memperbaiki pernapasan anda?8. Apakah obat yang anda minum mempengaruhi pernapasan anda ?9. Kapan biasanya anda minum obat ?

Sirkulasi1. Gambarkan nyeri yang anda rasakan di dada.2. Apakah nyeri menyebar ke lengan, leher, dagu atau punggung ?3. Adakah sesuatu yang tampaknya menyebabkan nyeri ?4. Berapa lama biasanya rasa nyeri berlangsung ?5. Apa yang dapat meringankan rasa nyeri ?6. Apakah anda mengalami penambahan atau pengurangan berat badan akhir-akhir ini?7. Apakah anda mengalami pembengkakan pada tangan, kaki atau tungkai (atau pantat bila lama tidur) ?8. Apakah anda pernah mengalami pusing atau rasa melayang ? Pada situasi apa hal itu terjadi.9. Apakah anda mengalami perubahan pada tingkat energi anda ? tingkat kelelahan ?10. Apakah anda merasakan jantung anda berpacu, meloncat atau berdenyut cepat ?11. Apakah anda mengalami masalah dengan tekanan darah anda ?12. Apakah anda mengalami sakit kepala ? Apa yang kemungkinan menyebabkannya?13. Apakah anda mengalami tangan atau kaki terasa sangat dingin ? kapan biasanya terjadi ?

Urinasi1. Apakah jumlah haluaran urine anda normal ?2. Apakah anda sering terbangun pada malam hari untuk ke toilet ? berapa kali ? kapan anda mulai merasakannya ?3. Apakah anda meminum diuretika ? Kapan anda meminumnya ?

Mental1. Apakah jalan pikiran anda secepat biasanya ? sejelas sebelumnya ?2. Apakah anda mudah tertawa atau menangis dari biasanya ?3. Kapan anda mulai merasakan perubahan tersebut ?4. Apakah anda meminum obat yang mungkin berpengaruh pada pikiran anda 2. Pengkajian fisikPenting untuk mendeteksi komplikasi dan harus mencakup hal-hal berikut:a. Tingkat kesadaran.b. Nyeri dada (temuan klinik yang paling penting).c. Frekwensi dan irama jantung : Disritmia dapat menunjukkan tidak mencukupinya oksigen ke dalam miokard.d. Bunyi jantung : S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung.e. Tekanan darah : Diukur untuk menentukan respons nyeri dan pengobatan, perhatian tekanan nadi, yang mungkin akan menyempit setelah serangan miokard infark, menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel.f. Nadi perifer : Kaji frekwensi, irama dan volume.g. Warna dan suhu kulit.h. Paru-paru : Auskultasi bidang paru pada interval yang teratur terhadap tanda-tanda gagal ventrikel (bunyi krakles pada dasar paru).i. Fungsi gastrointestinal : Kaji motilitas usus, trombosis arteri mesenterika merupakan potensial komplikasi yang fatal.j. Status volume cairan : Amati haluaran urine, periksa adanya edema, adanya tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria.

3. Pengkajian Diagnostik Pemeriksaan Laboratorium.a. SGOT b. Laktat dehidrogenase (Alfa-HBDH)c. Isoenzim CPK-MB (CK-MB)d. LDH

Pemeriksaan diagnostika. Echocardiogramb. Elektrokardiografic. Pemeriksaan radioisotope B. Diagnosa, rencana/ intervensi keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan : nyeri dada dengan / tanpa penyebaran, wajah meringis gelisah delirium perubahan nadi, tekanan darah.

Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS Kriteria Hasil: Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1 ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang, tidak gelisah, nadi 60-100 x / menit, TD 120/ 80 mmHg

IntervensiRasional

Mandiri 1. Kaji keluhan nyeri dada, memperhatikan awitan, faktor pemberat atau penurun

2. Ajarkan teknik relaksasi

1. Mengetahui lokasi dan derajat nyeri. Pada iskemia miokardium nyeri dapat memburuk dengan inspirasi dalam, gerakan atau berbaring dan hilang dengan duduk tegak atau membungkuk.2. Memberikan lingkungan yang tenang dan tidakan kenyamanan. Misalnya merubah posisi, menggunakan kompres hangat, dan menggosok punggung

KolaboratifBerikan obat-obatan sesuai indikasi:1. Agen non steroid, mis: indometasin(indocin);ASA(aspirin)2. Antipiretik mis: ASA/asetaminofen (tylenol)3. Steroid4. Oksigen 3-4 liter/menit

1. Dapat menghilangkan nyeri, menurunkan respon inflamasi.2. Untuk menurunkan demam dan meningkatkan kenyamanan.3. Diberikan untuk gejala yang lebih berat.4. Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk menurunkan beban kerja jantung dan menurunkan ketidaknyamanan karena iskemia.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan frekuensi atau irama jantung, gangguan preload, gangguan afterload, iskemia ventrikel, hipovolemia

Tujuan : Curah jantung membaik, mempunyai haluaran urin dalam batas normal, menunjukkan warna kulit normalKriteria Hasil : tidak ada edema, tidak ada disritmia, haluaran urin normal, TTV dalam batas normal,.IntervensiRasional

Mandiri1. Pantau irama dan frekuensi jantung

2. Auskultasi bunyi jantung. Perhatikan jarak / tonus jantung, murmur, gallop S3 dan S4.3. Dorong tirah baring dalam posisi semi fowler

4. Berikan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi dan gosokan punggung, dan aktivitas hiburan dalam toleransi jantung

5. Dorong penggunaan teknik menejemen stress misalnya latihan pernapasan dan bimbingan imajinasi1. Takikardia dan disritmia dapat terjadi saat jantung berupaya untuk meningkatkan curahnya berespon terhadap demam. Hipoksia, dan asidosis karena iskemia.2. Memberikan deteksi dini dari terjadinya komplikasi misalnya GJK, tamponade jantung.3. Menurunkan beban kerja jantung, memaksimalkan curah jantung4. Meningkatkan relaksasi dan mengarahkan kembali perhatianPerilaku ini dapat mengontrol ansietas, meningkatkan relaksasi dan menurunkan kerja jantung5. Manifestasi klinis dari GJK yang dapat menyertai endokarditis atau miokarditis

Kolaboratif1. Berikan oksigen komplemen

2. Berikan obat obatan sesuai dengan indikasi misalnya digitalis, diuretic

3. Antibiotic/ anti microbial IV

4. Bantu dalam periokardiosintesis darurat

5. Siapkan pasien untuk pembedahan bila diindikasikan1. Meningkatkan keseterdian oksigen untuk fungsi miokard dan menurunkan efek metabolism anaerob,yang terjadi sebagai akibat dari hipoksia dan asidosis.2. Dapat diberikan untuk meningkatkan kontraktilitas miokard dan menurunkan beban kerja jantung pada adanya GJK ( miocarditis)3. Diberikan untuk mengatasi pathogen yang teridentifikasi, mencegah kerusakan jantung lebih lanjut.4. prosedur dapat dilakuan di tempat tidur untuk menurunkan tekanan cairan di sekitar jantung.5. Penggantian katup mungkin diperlukan untuk memperbaiki curah jantung

3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen, penurunan Hb dalam darah, hipovolemia, gangguan aliran arteri, ketidakseimbangan ventilasi dan aliran darahTujuan : mempertahankan keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan. Kriteria Hasil: daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark, RR 16-24 x/ menit, tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x / menit, TD 120/80 mmHg.

IntervensiRasional

Mandiri1. Evaluasi status mental. Perhatikikan terjadinya hemiparalisis, afasia, kejang, muntah, peningkatan TD.2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba yang disertai dengan takipnea, nyeri pleuritik, sianosis, pucat

3. Tingkatkan tirah baring dengan tepat

4. Dorong latihan aktif/ bantu dengan rentang gerak sesuai toleransi.1. Indicator yang menunjukkan embolisasi sistemik pada otak.

2. Emboli arteri, mempengaruhi jantung dan / atau organ vital lain, dapat terjadi sebagai akibat dari penyakit katup, dan/ atau disritmia kronis3. Dapat mencegah pembentukan atau migrasi emboli pada pasien endokarditis. Tirah baring lama, membawa resikonya sendiri tentang terjadinya fenomena tromboembolic.4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan aliran balik vena karenanya menurunkan resiko pembentukan thrombus.

KolaborasiBerikan antikoagulan, contoh heparin, warfarin (coumadin)Heparin dapat digunakan secara profilaksis bila pasien memerlukan tirah baring lama, mengalami sepsis atau GJK, dan/atau sebelum/sesudah bedah penggantian katup.Catatan : Heparin kontraindikasi pada perikarditis dan tamponade jantung. Coumadin adalah obat pilihan untuk terapi setelah penggantian katup jangka panjang, atau adanya thrombus perifer.

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Tujuan : Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) Kriteriahasil Tidak sesak nafas, tidak gelisah, GDA dalam batas Normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )

IntervensiRasional

Mandiri1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas, pelebaran nasal.2. Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis.3. Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semifowler.1. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi, hipoksia atau diatensi gaster.2. Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukkan kondisi hipoksia atau komplikasi paru3. Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru.

KolaborasiBerikan tambahan oksigen dengan kanul atau masker, sesuai indikasiMeningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi khususnya pada adanya gangguan ventilasi

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring dan imobilitas, Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS. Kriteria Hasil : Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien, frekuensi jantung 60-100 x/ menit, TD 120-80 mmHg, menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan

IntervensiRasional

Mandiri1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. Perhatikan adanya dan perubahan dalam keluhan kelemahan, keletihan, dan dispnea berkenaan dengan aktivitas

2. Pantau frekuensi dan irama jantung, tekanan darah, dan frekuensi pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas dan selam di perluka3. Mempertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi.

4. Membantu klien dalam latihan progresif bertahap sesegera mungkin untuk turun dari tempat tidur, mencatat respon tanda vital dan toleransi pasien pada peningkatan aktivitas5. Evaluasi respon emosional1. Miokarditis menyebabkan inflamasi dan kemungkinan kerusakan sel-sel miokardial, sebagai akibat GJK. Penurunan pengisian dan curah jantung dapat menyebabkan pengumpulan cairan dalam kantung perikardial bila ada perikarditis. Akhirnya endikarditis dapat terjadi dengan disfungsi katup, secara negatif mempengaruhi curah jantung2. Membantu derajat dekompensasi jantung dan pulmonal, penurunan TD, takikardia, disritmia, takipnea adalah indikasi intoleransi jantung terhadap aktivitas.3. Demam meningkatkan kebutuhan dan konsumsi oksigen, karenanya meningkatkan beban kerja jantung, dan menurunkan toleransi aktivitas4. Pada saat terjadi inflamasi klien mungkin dapat melakukan aktivitas yang diinginkan, kecuali kerusakan miokard permanen.

5. Ansietas akan terjadi karena proses inflamasi dan nyeri yang di timbulkan. Dikungan diperlukan untuk mengatasi frustasi terhadap hospitalisasi.

KolaborasiBerikan oksigen suplemenPeningkatan ketersediaan oksigen mengimbangi peningkatan konsumsi oksigen yang terjadi dengan aktivitas.

6. Ketakutan berhubungan dengan pelepasan neurotransmitter, sumber alamiah (nyeri)Tujuan : pasien akan memperlihatkan pengendalian diri terhadap ketakutanKriteria Hasil : Klien tampak rileks, Klien dapat beristirahat, TTV dalam batas normal

IntervensiRasional

1. Identifikasi persepsi pasien terhadap pemeriksaa yang akan diberikan padanya2. Kaji tanda verbal/nonverbal adanya kecemasan

3. Jelaskan pengertian, tujuan, prosedur kerja dan persiapan tindakan yang akan diberikan (kateterisasi jantung)4. Libatkan pasien/orang terdekat dalam rencana tindakan & dorong partisipasi maksimum dalam persiapan prosedur tindakan.

1. Menggali informasi dan mendapatkn data tentang kondisi kecemasan klien2. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung tetapi kata-kata/tindakan dapat menunjjukan adanya agitasi, marah dan gelisah3. Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa & prosedur tindakan

4. Keterlibatan akan membantu memfokuskan pasien dalam arti positip dan memberikan rasa kontrol

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS. Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung, rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan, menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.

IntervensiRasional

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga berhubungan dengan penyakit pasien

3. Berikan kesempatan kepada klien dan keluarga untuk bertanya atau mengungkapkan perasaannya1. Mengetahui tingkat kemampuan dan pengetahuan pasien dan keluarga sebelum diberikan intervensi2. Menambah pengetahuan baru bagi pasien dan keluarga. Juga dapat membantu mengurangi kecemasan klien, termasuk keluarga3. Meningkatkan harga diri pasien dan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association, American College of Cardiology Foundation Pocket Guideline 2011. Managenet of patient with unstable angina/ST Elevation myocardial infarctionAmerican Heart Association, American College of Cardiology Foundation. 2013. Management of ST elevation Myocardial InfarctionSmeltzer, Suzanne., Bare, Brenda,. 2001. Brunner & Suddarth Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, vol. 2, EGC: Jakarta.Doenges E. Marilynn, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, cetakan I. EGC: Jakarta.Guyton, Arthur C & John E.Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 11. EGC: Jakarta.Rokhaeni, Heni, dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Bidang Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita: Jakarta.Ganong W.F,2010. Patofisisologi penyakit ;pengantar Menuju Kedokteran klinis. EGC Jakarta.Price A Sylvia dkk . 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC ,Jakarta.Wilkinson, J.M., Ahern, N.R, 2011. Buku saku diagnosis keperawatan NANDA NIC NOC, Penerbit buku kedokteran EGC. JakartaBuku ajar Ilmu penyakit dalam jilid II.Edisi ke-5. 2009. Jakarta. Interna Publishing

27