CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
Transcript of CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
1/12
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN
Jl. Mayjend Panjaitan No. 22
M A D I U N
CEKLIS KESELAMATAN OPERASI
Nama Pasien : ……………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………………
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
SEBELUM PEMBERIAN ANESTESI SEBELUM INSISI KULIT SEBELU
DENGAN PERAWAT DAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI
Peraw
$a
A%a"ah area o%erasi elah &ian&ai '
$a
Ti&a"
$a
$a Ti&a" (n)"
Anisioasi "e,a&ian "riis
Terha&a% Ahli *e&ah
$a
A%a"ah a&a lang"ah-lang"ah "riis aa) non. -r)in'
A%a"ah %asien memili"i riwaa alergi *era%a lama "as)s ini mengam/il wa") '
$a A%a anisi%asi /ila er,a&i %er&arahan '
Ti&a" Terha&a% Ahli Anasesi
Kes)lian ,alan na0as aa) resi"o as%irasi ' A%a"ah a&a %erhaian "h)s)s '
$a Terha&a% TIM Perawa
Ti&a"
DENGAN PERAWAT+ DOKTER SPESIALIS ANESTESI DANDOKTER *EDA1
DEN
A%a"ah %asien elah &i"on#rmasi i&enias+ area o%erasi+in&a"an &an %erse),)anna '
Kon#rmasi /ahwa sem)a anggoa im o%erasi elahmem%er"enal"an &iri 2nama &an %eranna3
Kon#rmasi nama %asien+ %rose&)r o%erasi+ &an areaang a"an &io%erasi
A%a"ah ani/ioi" %ro#la"sis elah &i/eri"an &alam renang wa")45 meni se/el)m o%erasi '
A%a"ah mesin anesesi &an o/a-o/aan elah &i%eri"sa"esia%anna
A%a"ah %)lsa o"simeer s)&ah er%asang %a&a %asien&an /er0)ngsi
A%a"ah serilias 2ermas)" hasil in&i"aor3 s)&ah&i"on0ormasi '
Risi"o %en&arahan 6 755 ml 2 8 ml 9 "g %a&a ana" 3 '
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
2/12
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
3/12
PATIENT SAFETY
M PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI
se!ara lisan meng"on#rmasi
Nama Prose&)r
Keleng"a%an ala+ s%ons &an ,)mlah ,ar)m
A%a"ah a&a %ro/lem ala-ala ang har)s &isam%ai"an
hli *e&ah+ Ahli Anesesi &an Perawa
Tan&a angan %erawa
Nama : …………………………………………………………………
Tan&a angan &o"er anesesi
Nama : …………………………………………………………………
AN PERAWAT+ DOKTER+ SPESIALIS ANESTESI DANDOKTER *EDA1
La/elisasi s%esimen 2/a!a"an "eras la/el s%esimen+ermas)" nama %asien3
A%a"ah a&a %erhaian "h)s)s )n)" "eselamaan &an%engelolaan %asien ini '
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
4/12
Tan&a angan &o"er /e&ah
Nama : …………………………………………………………………
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
5/12
Nama Pasien : ………………………………No. Re"am Me&is :
SIT(ATION
DPP : …………………………………………………………………………………………………….. Pen&i&i"an :
Diagnosa Me&is : …………………………………………………………………………………………………….. Asal R)angan :
Tgl. MRS : …………………………………………………………………………………………………….. Ke R)angan :
Agama : …………………………………………………………………………………………………….. Tgl. Pin&ah9 am :
*A;KRO(ND
Kel)han Saa Mas)" : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwaa Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
ASSESMENT
Tan&a-an&a . ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
@. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeri"saan %en)n,ang ang s)&ah &ila")"an hari ini :
>. La/oraori)m : …………………………………………………………………………… DPP s)&ah erin0o $a
@. Ra&iologi : …………………………………………………………………………… DPP s)&ah erin0o $a
RE;OMMENDATION
Tin&a"an Me&is9 Ke%erawaan ang a"an &ila")"an :
>. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
@. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1al-hal ang har)s &i%erhai"an
>. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………@. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
$ang Menerah"an Mengeah)i+ $an
5;Pengg)naan O
@Sa)rasi o
@
RS.GRIYA HUSADA MADIUN l. Ma,en& Pan,aian No. @@
M A D I ( NSERA1 TERIMA ANTAR R(ANGAN
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
6/12
2 ……………………………………. 3 2 …………………………………………….... 3 2 ……………
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
7/12
…………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………….……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
: ………………….. C9meni
: ………………….. C9meni
: …………………..
Ti&a" a&a
……………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….
………………………………………………
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Ti&a"
Ti&a"
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Menerima
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
8/12
……………………. 3
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
9/12
FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RS. GRIYA HUSADA MADIUN
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………. No. RM :
Tgl. Lahir9 (m)r : ………………………………………………………………………………………………….
DPP : …………………………………………………………………………………………Tanggal Mas)" : ………………
Do"er Kon)len > : …………………………………………………………………………………………R)ang9 Kelas : ………………
Do"er Kon)len @ : …………………………………………………………………………………………Tanggal am Pin&ah : ………………
Diagnosa Mas)" : …………………………………………………………………………………………Pin&ah Ke R)ang9 Kelas : ………………
Diagnosa Se"arang : ………………………………………………………………………………………………….I. PEMERIKSAAN FISIK :
>. Kea&aan (m)m : …………………………………… F. : ……………….. Lier9meni@. Kesa&aran : …………………………………… . Neri A&a S"ala : ……………….. 2n)mari!9. Pemeri"saan Tan&a-an&a >. Ala ang er%asang : >. I< Line8. Alasan Pin&ah R)angan : …………………………………………………………………………………………………………… @. NGT
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN . Pole ;aeLa/oraori)m : ………………………………………………………………………………………………………………………………EKG Boo A/omen ;T S!an Tora"s Boo S%iromeri En&os!o%i
Boo ;er=i!al9 . In0)s : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
@. O/a In,e"si :>. ………………………………………………………………………………………… ?. ……………………………………………………@. ………………………………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………
. ………………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………. O/a Oral
>. ………………………………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………@. ………………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… 8. ……………………………………………………?. ………………………………………………………………………………………… F. ……………………………………………………
?. 1al-hal ang har)s &i%erhai"an : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
$ang Menerah"an Mengeah)i+ $an
engg)naan o@ a )ras
:…………….5;
RS.GRIYA HUSADA MADIUN
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
10/12
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
11/12
……………………………………………
………………9…………………………
……………………………………………
………………9…………………………
: ……………….. ong /a"er3 Ti&a" a&a
:…………….C9m……………………………………………………….
no.: ………………… Tgl er%asangno.: ………………… Tgl er%asanger no: ……………. Tgl er%asang……………………………………………………………
: ……………………………………………: ……………………………………………
: ……………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………..……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………………………………………………….
g Menerima
o@
-
8/18/2019 CEKLIS KESELAMATANAN OPERASI
12/12
……………………. 3