Oleh :Dr. H. Endang Maruf, Sp.OG

Prinsip Dasar

Infeksi nifas dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Suhu 38C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur peroral sedikitnya 4 kali sehari disebut morbiditas puerperalis. Kenaikkan suhu tubuh terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak diketemukan sebab sebab ekstragenital

Beberapa faktor predisposisi :Kurang gizi atau malnutrisiAnemiaHigieneKelelahan Proses persalinan bermasalah :Partus lama / macetKorioamnionitisPersalinan traumatikKurang baiknya proses pencegahan infeksiManipulasi yang berlebihanDapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas

MasalahInfeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalinDerajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari mastitis hingga adanya koagulasi intravaskular diseminata

Penanganan Umum

Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit / komplikasi dalam masa nifasBerikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifasLanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan dan persalinanJangan pulangkan penderita pada masa kritis belum terlampauiBeri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri dirumah dan gejala gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segeraLakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinanBerikan hidrasi oral / IV secukupnya

Diagnosis Febris Pasca Persalinan

Nyeri payudara dan tegang / bengkakAda inflamasi yang didahului bendungan Kemerahan yang batasnya jelas pada payudaraBiasanya hanya satu payudaraBiasanya terjadi antara 3 4 minggu pasca persalinanMastitris Payudara yang tegang dan kemerahanPembengkakan dengan adanya fluktuasiMengalir nanahAbses payudaraNyeri pada luka / irisan dan tegang / indurasiLuka / irisan pada prut dan perinealYang mengeras / indurasiKeluar pusKemerahan Selulitis atau hematoma pada luka insisiBila terjadi luka yang mengeras disertai dengan pengeluaran cairan atau kemerahan dari luka, tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisiAbses atau hematoma pada luka insisi

Disuria Nyeri dan tegang pada daerah pinggangNyeri subrapubikUterus tidak mengerasmenggigitIneksi [ada traktus urinariusDemam yang tinggi walau mendapat antibiotikaMenggigit Ketegangan pada otot kakiKomplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutanThrombosis vena yang dalam (deep vein thrombosis) Thrombolitis :- Pelviotromboflebitis- FemoralisKonsolidasi Batuk Peningkatan frekuensi nafasKerongkongan yang terasa penuh keluar dahakKesukaran bernafasNyeri dadaPneumonia Menggigit Pembesaran liverPembesaran limpaKuningNyeri epigastrumMalaria Tifoid (b)Hepatitis (c)

Beri infus heparinObati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasiBerikan terapi suportif (hepatoprotektor) dan observasi

METRITISMetritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelvik, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.

Berikan transfusi bila dibutuhkan. Berikan Packed Red CellBerikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggiAmpisilin 2 g IV, kemudian 1 setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jamPertimbangkan pemberian antitetanus profilaksisBila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret yang lebar)Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi FowlerBila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata laukuan laporotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal

BENDUNGAN PAYUDARABendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi.

Bila ibu menyusui bayinya :

Susukan sesering mungkinKedua payudara disusukanKompres payudara sebelum disusukanBantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusuiSangga payudaraKompres dingin pada payudara di antara waktu menyusuiBila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap hariLakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevalusi hasilnya

Bila ibu tidak menyusui :

Sangga payudaraKompres dingin pada payudara untuk mengurangi pembengkaan dan rasa sakitBila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jamJangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara

INFEKSI PAYUDARAInfeksi payudara sesudah persalinan

MastitisPayudara tegang / indurasi dan kemerahanBerikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selam 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurangSangga payudaraKompres dinginBila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jamIbu harus didorong menyusui bayinya walau ada pusIkuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan

Abses PayudaraTerdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahanDiperlukan anestesi umum (kelamin)Insisi radial dari tengah dekat ponggir areola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASIPecahkan kantung pus dengan tissue forceps atau jari tanganPasang tampon dan drainTampon dan drain diangkat setelah 24 jamBerikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hariSangga payudaraKompres dinginBerikan parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukanIbu didorong tetap memberikan ASI walau ada pusLakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari

ABSES PELVISBila pelvik ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi FowlerBerikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggiAmpisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal / hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam

PERITONITISLakukan nasogastric suctionBerikan infus (NaCI atau selama 24 jam :Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal / hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jamLaparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage)

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALDisebabkan oleh keadaan yang kurang bersihBedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma dan wound cellulitisWound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada / sedikit erithema sekitar luka insisiWound cellulitis didapatkan eritema dan edema meluas mulai dari tempat insisi dan melebarBila didapat pus dan cairan pada luka, buka dan lakukan pengeluaranDaerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen

Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotikaBila infeksi relatif superfisial, berikan ampisilin 500 mg per oral setiap 6 jam dan metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hariBila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau ampisilin inj 1 g 4x/hari) ditambah dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan perhari IV sekali ditambah dengan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaikBerikan nasehat pembersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering diganti

TROMBOFLEBITISPerluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang cabangnya sehingga terjadi tromflebitis.

Klasifikasi

PelviotromboflebitisPelviotromboflebitis mengenai vena vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrik. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika ekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus : proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedang perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra iala ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perial pingo ooforitis dan periapenditis. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis.Tromboflebitis femoralistromboflebitis femoralis mengenai vena vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea dan vena safena.

PELVIOTROMBOLITISNyeri yang terdapat di perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panasPenderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut :Menggigit berulang kali. Menggigit inisial terjadi sangat berat (30 - 40 menit) dengan interval hanya beberapa jamdan kadang kadang 3 hari. Pada waktu menggigit penderita hampir tidak panasSuhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis)Penyakit dapat berlangsung selama1 3 bulanCenderung berbentuk pus, yang menjalar kemana mana, terutama ke paru - paru

Gambaran darah :Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyerbar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia)Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum dimulainya menggigit. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selam menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakteri anaerob.Pada periksa darah hampir tidak diketemukan apa apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam

KOMPLIKASIKomplikasi pada paru paru : infark, abses, pneumoniaKomplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuriaKomplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

PENANGANAN

Rawat InapPenderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonum.Terapi MedikPemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasidan alternatif, seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan korioamnionitis) heparin jika terdapat tanda tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum.Terapi OperatifPengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru paru sedan dilakukan, meskipun dilakukan heparinisasi.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS(Flegmasia Alba Dolens)Keadaan umum tetap baik, suhu badan subferis selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira kira pada hari ke 10 20, disertai dengan menggigit dan nyeri sekaliPada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda tanda sebagai berikut :Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnyaSeluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atasNyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha

Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin dan pulsasi menurunEdema kadang kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atasNyeri pada betis, yang dapat terjadi spontan atau dengan menjinjit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)

PENANGANANPerawatanKaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elstik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusuiTerapi medik : pemberian antibiotika dan analgetika