ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. N

DENGAN DIAGNOSA POST PARTUS SPONTAN

DI RUANG PERAWATAN NIFAS RSUD

Dr. H. MOCH ANSHARI SALEH

BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Nama : Yusnati Zuraida

N I M : 08059

Semester : V

AKADEMI KEPERAWATAN MURAKATA BARABAI

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

TAHUN AKADEMIK

2010 / 2011

LAPORAN PENDAHULUAN

PARTUS SPONTAN

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian

Persalinan lahir adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang

dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri tanpa alat yang tidak melukai ibu

dan bayi yang umumnya berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir.

Persalinan adalah membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam

jalan lahir. (Prawiharjo, 2001)

Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak

belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri kurang dari 24

jam melalui jalan lahir.

B. Etiologi

1. Teori penurunan hormon estrogen dan progesteron (1-2 minggu sebelum

partus) menimbulkan relaksasi otot rahim dan estrogen meninggikan

kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar

progesteron dan estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan, kadar

progesteron menurun sehingga timbul his.

2. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar progesteron dan

estrogen yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menyebabkan

kontraksi uterus.

3. Teori distensi rahim menjadi besar dan menegang menyebabkan ischemia otot

rahim yang menggangu sirkulasi uteroplasenta

4. Teori iritasi mekanik: gangguan bergeser dan tekanan pada belakang servik

sehingga menimbulkan kontraksi

5. Induksi persalinan (induction of labour)

Persalinan dapat ditimbulkan dengan jalan :

a. Bagang laminaria: Laminuria dimasukkan dalam kanalis serviks untuk

merangsang fleksus trankehauses.

b. Amniotomi (pemecahan ketuban)

c. Oxytocin drip

C. Tanda persalinan

1. Tanda-tanda permulaan persalinan

a. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki atas

panggul terutama pada primigravida, pada multigravida tidak begitu kentara

b. Perut kelihatan lebih besar, fundus uteri turun

c. Perasaan sering kencing/susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh

bagian terbawah rahim

d. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah

dan uterus, kadang-kadang disebut “false labour pains”

e. Serviks menjadi lunak, mulai mendatar dan sekresinya bertambah, bisa

bercampur darah (bloody show)

2. Tanda-tanda inpartu

a. Rasa sakit atau adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-

robekan kecil pada serviks

c. Kadang-kadang ketuban pecah sendirinya

d. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada

3. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan

a. Kala I

Pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Kala

pembukaan dibagi 2 fase :

1) Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3

cm berlangsung 7-8 cm

2) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:

- Periode akselerasi : Pembukaan menjadi 4 cm, berlangsung 2 jam

- Periode dilaktasi : Maksimal selama 2 jam pembukaan,

berlangsung cepat menjadi 9 cm

- Periode deselerasi : Berlangsung lambat dalam waktu 2 jam

pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap

Proses pembukaan serviks disebut dengan berbagai istilah :

1) Melembek (softening), menipis (hunnet out), oblitrasi (obliteratek),

mendatar dan tertarik ke atas (afficed dan taken up) dalam pembukaan

(dilatation)

2) Pembedahan primigravida atau multigravida

- Primi : - Serviks mendatar (effecement) dulu baru dilatasi

- Berlangsung 13-14 jam

- Multi : - Mendatar dan membuka bisa bersamaan

- Berlangsung 6-7 jam

b. Kala II

Mulai pembukaan lengkap (10 cm) sampai anak lahir. Tandanya :

1) His semakin kuat, nyeri, panjang ± 50 detik – 100 detik. Interval makin

pendek: 2 menit s/d 3 menit satu kali/ 3-4x/ 10 menit

2) Ketuban pecah (sewaktu pembukaan hampir/sudah lengkap) – keluar air

sekonyong-konyong kantong ketuban

3) Timbul refleks mengedan

4) Anus dan vulva membuka, perineum menonjol: kepala membuka pintu

dan akhirnya keluar pintu (ekspulasi)

5) Lama kala II

Primi 1-1 ½ jam, multi ± ½ jam

c. Kala III

Dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai lahirnya plasenta lamanya ± 5-10

menit, tanda-tanda lepasnya plasenta :

1) Uterus menjadi bundar

2) Perdarahan sekonyong-konyong

3) Tali pusat memanjang

4) Fundus uteri naik, mudah digerakkan

5) Lamanya persalinan pada primi dan multi

Primi Multi

Kala I

Kala II

Kala III

13 jam

1 jam

½ jam

7 jam

½ jam

¼ jam

d. Kala IV

Dimulai sejak 1 jam setelah plasenta lahir dan selalu harus mendapat

perhatian seperti :

1) Kontraksi uterus

2) Perdarahan

3) Plasenta dan selaput ketuban lengkap

4) Vesika urinaria kosong

5) Luka episiotomi harus dirawat (jika ada)

D. Mekanisme persalinan

1. Engaged

a. Turun/masuk kepala ke PAP dalam jurusan melintang dan fleksi ringan

b. Pada primi terjadi kehamilan pada akhir bulan terakhir

c. Pada multi terjadi pada permukaan persalinan

2. Descent

a. Majunya kepala yang mana pada primi terjadi pada kala II sedangkan multi

bersamaan dengan engaged sambil descent terjadi pula fleksi, rotasi interna

dan defleksi

b. Faktor yang mempengaruhi :

1)Tekanan cairan ketuban

2)Tekanan langsung dari uterus pada saat kontraksi

3)Kontraksi otot diagfragma dan otot abdomen

4)Melurusnya tubuh janin karena adanya kontraksi uterus

3. Fleksi

a. Fleksi/menekur muka dagu mendekati dagu dan bagian terendah/depan UUK

b. Fleksi terjadi karena anak didorong ke bawah, tetapi bagian terendah

mendapat tekanan dari serviks dasar/panggul

4. Rotasi interna

Putaran paksi dimana bagian terendah janin (UUK) berputar kedepan yang

biasanya pada hedge III sehingga berada dibawah symphisis.

5. Ekstensi

Setelah sub occiput lahir kepala mengadakan defleksi, kepala berputar ke

atas sehingga sub occiput hipomokion akan melahirkan UUB, dahi, hidung,

mulut dan dagu, sehingga kepala lahir seluruhnya.

6. Rotasi eksterna

a. Terjadi setelah kepala anak lahir seluruhnya

b. Berputar mengembalikan posisi kepala anak keposisi semula sebelum rotasi

interna, berputar ke arah punggung untuk menghilangkan torsi pada leher

7. Ekspansu

Setelah paksi keluar selesai, bahu depan lahir diikuti oleh bahu belakang

kemudian trochancer mayor depan dan belakang sampai kaki anak (anak lahir

seluruhnya)

E. Penanganan persalinan normal

1. Kala I (kala pembukaan)

a. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan

b. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

c. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur

yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

d. Menjaga rasa nyaman ibu

e. Memenuhi ibu buang air kecil dan mencegah dehidrasi

f. Menyarankan ibu sesering mungkin untuk buang air kecil

g. Memantau tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan

2. Kala II (kala pengeluaran janin)

a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan cara :

- Mendampingi ibu buang air kecil dan mencegah dehidrasi

- Menawarkan minum, menghisap dan memijat

b. Menjaga kebersihan diri

c. Memberikan dukungan moril untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan

ibu

d. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

e. Menjaga kantong kencing tetap kosong

f. Memberikan cukup minum untuk mencegah dehidrasi

3. Kala III (kala pengeluaran uri)

a. Memberikan oxitoxin untuk merangsang uterus untuk berkontraksi

b. Melakukan penanganan tali pusat terkendali dilakukan saat uterus

berkontraksi

c. Apabila plasenta telah lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau

klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan

kebawah dan keatas sesuai dengan jalan lahir, kedua tangan memegang

plasenta dan perlahan memutar dengan searah jarum jam, segera setelah

plasenta dan selaputnya lahir, massase fundus uteri agar berkontraksi

d. Periksa ibu secara seksama dan jahit kalau ada robekan pada serviks vagina

dan perineum

4. Kala IV (kala pengawasan)

a. Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama saat 20-30 menit pada jam

kedua

b. Memeriksa tanda-tanda vital, kandung kencing, perdarahan tiap 15 menit

pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua

c. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

d. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian yang bersih dan kering

e. Anjurkan ibu istirahat

f. Meningkatkan hubungan ibu dan bayi

g. Berikan ASI segera setelah lahir

h. Ajari ibu atau keluarga tentang :

- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

- Tanda-tanda bahaya ibu dan anak

- Perawatan luka jahitan/jahitan perineum

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Biodata

2. Status pengkajian

3. Anamnesa

Tentang his: mulai nyeri, lokasi, teratur tidak disertai ingin mengejang

Pengeluaran dari vulva: lendir, darah, darah keluar cairan

Keluhan yang menyertai

Pola reproduksi

4. Pemeriksaan fisik: tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan periksa

dalam

5. Pengkajian HIS: frekuensi, panjang his dan kuatnya

6. Data psiko-sosial

B. Diagnosa keperawatan dan intervensi

1. Mulainya proses persalinan, peningkatan aktivitas endometrium, pembukaan

serviks berhubungan dengan perubahan hormonal dan fisik

2. Resiko tinggi infeksi pada alat genetal dan perkemihan berhubungan dengan

prosedur invasif/pemeriksaan vaginam dari rektum dan perineum yang kotor,

pembukaan serviks, pecahnya kantong ketuban

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipoxia uteri, tekanan bawah

anak

4. Prosedur cardiac output berhubungan dengan kontraksi uterus, pergeseran

arteri dan uterus

5. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan penurunan motilitas lambung

pembatasan intake

6. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan tekanan bawah anak

7. Resiko tinggi injuri pada janin berhubungan dengan penurunan aliran darah

dari uterus ke plasenta akibat kontraksi

8. Resiko tinggi infeksi dan injury pada ibu berhubungan dengan fase ekspulsi

pada janin

9. Resiko perdarahan pada kala III dan IV berhubungan dengan kontraksi uterus

10. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur rumah

sakit, tidak ada persiapan menerima kelahiran dan kematian

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Bandung: EI Star.

Ibrahim, Christa. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid 3. Jakarta: Bharota.

Mansjoer, Arif et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke II Jilid I. Media

Aesculapius: Jakarta.

Mary, Hamilton. 1995. Dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6. EGC: Jakarta.

Prawiharjo, Sarwono. 2001. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. N

DENGAN DIAGNOSA POST PARTUS SPONTAN

DI RUANG PERAWATAN NIFAS RSUD

Dr. H. MOCH ANSHARI SALEH

BANJARMASIN

Tanggal masuk : 16 Januari 2011 Jam masuk : 15.45 wita

Ruang / kelas : Nifas/III Kamar no. : B8

Pengkajian tanggal : 17 Januari 2011 Jam : 20.00 wita

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama pasien : Ny. N Nama suami : Tn. T

2. Umur : 18 tahun Umur : 22 tahun

3. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

4. Agama: Islam Agama : Islam

5. Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK

6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

7. Alamat: Anjir Alamat : Anjir

8. Status : Kawin

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit

1 jam sebelum masuk RS Jam 20.00 wita klien mengatakan kepada

keluarga perut terasa mules, mules semakin sering, klien mengatakan tidak

ada keluar air-air selama hamil. Ia mengatakan rajin memeriksakan

kandungannya ke puskesmas dikatakan kehamilannya baik-baik saja.

Keluhan utama saat ini :

2. Timbulnya keluhan secara bertahap

3. Faktor yang memperberat

Klien terlalu banyak bergerak sehingga sakitnya bertambah.

4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

Yaitu dengan berabring di tempat tidur.

5. Diagnosa medik : Partus spontan

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat obstetri

a. Riwayat menstruasi

a. Menarche : umur 16 tahun siklus teratur lamanya 7 hari

b. Siklus : 28 hari

c. Banyaknya 3x ganti pembalut perhari

d. Keluhan : Nyeri saat haid

e. HPHT : 4 April 2010

f. TP : 11 Januari 2011

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

GPA : G1 P1 A0

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

KetNo Thn Umur

kehamilan

Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

1. 2011 37 mggu - PS Bidan - - - - ♂ 2800 47 Hidup

Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Tinggal serumah

= Meninggal

2. Riwayat keluarga berencana

Klien melaksanakan KB, jenis kontrasepsi yang digunakan adalah pil.

Klien menggunakan KB sejak mempunyai anak pertama, tidak ada masalah

sejak menggunakan KB.

3. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah dialami ibu

Klien sebelumnya tidak pernah di rawat di RS, tidak pernah

mendapatkan pengobatan.

b. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan

dan penyakit menular.

4. Riwayat lingkungan

Klien tinggal dalam lingkungan yang cukup bersih, ada selokan tempat

pembuangan air, ada tempat sampah, kamar mandi dan WC sendiri.

Klien dan keluarga tinggal dilingkungan yang aman dan tidak ada bahaya

yang mengancam.

5. Aspek psikososial

Klien datang ke RS karena mengeluh ingin melahirkan, klien mempunyai

persepsi tentang persalinan yaitu berpendapat persalinan dengan rasa sakit,

proses persalinan ataupun sesudah persalinan tentunya menimbulkan

perubahan dalam kehidupan sehari-hari karena hadirnya seorang anggota baru

atau bayi. Klien tinggal dengan suaminya, mental klien siap menjadi seorang

ibu, karena terlihat tenang saat menjalani persalinan, klien terlihat selalu

berdo’a.

6. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola nutrisi

Di rumah : Klien makan 3x sehari berupa nasi, lauk pauk dan sayur,

klien tidak mempunyai makanan pantangan.

Di RS : Klien makan 3x sehari sesuai dengan diet yang disediakan

di RS, klien minum 1-3 gelas perhari

b. Pola eliminasi

Di rumah : Klien BAK ± 6-8 x/hari, warna kuning jernih, saat hampir

persalinan klien tidak bisa BAK, klien BAB 1x sehari,

warna kuning, bau khas feses.

Di RS : Klien BAK 2-3 x/hari, tidak ada BAB.

c. Pola personal hygiene

Di rumah : Klien mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 1x

sehari.

Di RS : Klien hanya diseka oleh keluarganya

d. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Klien biasanya tidur siang ± 2 jam dan malam 7-8 jam/hari,

selama hamil tidak ada gangguan dalam pola tidur Cuma 1

hari sebelum persalinan his dirasakan klien semakin sering

sehingga tidur klien terganggu.

Di RS : Klien istirahatnya cukup berbaring di tempat tidur dan

malam hari ± 6-7 jam/hari

e. Pola aktivitas dan latihan

Di rumah : Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga

tetap dijalankan tetapi aktivitas ibu terbatas, ibu lebih

sering istirahat..

Di RS : Aktivitas klien terbatas karena nyeri akibat luka episiotomi.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum-minuman keras

ataupun pengguna obat-obatan.

7. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg

R : 24 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,5oC

TB : 155 cm

BB : 50 kg

a. Kepala

Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan atau

massa.

b. Mata

Posisi mata simetris, gerakan mata normal, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik.

c. Hidung

Struktur hidung luar simetris, dan tidak terdapat sekret juga tidak ada

peradangan atau perdarahan.

d. Telinga

Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat peradangan dan perdarahan,

tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada secret, fungsi

pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

e. Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada kesulitan dalam

menelan.

f. Dada dan axilla

Mammae membesar, areola tampak hitam kecoklatan, papila mamae

agak menonjol.

g. Pernapasan

Inspeksi : Bentuk simetris, tampak bersih, R: 24 x/menit

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : -

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan

ronchi

h. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical 86 x/menit, tidak ada kelainan bunyi jantung

dan tidak ada nyeri dada.

i. Abdomen

Inspeksi : Perut mengecil, tampak linea dan striae

Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat

Perkusi : Terdengar bunyi timpani

Auskultasi : Bising usus normal 8 x/menit

j. Genitourinary

Terdapat jahitan bekas episiotomi sepanjang ± 7 cm, terdapat lochea

rubra, tidak terpasang kateter.

k. Ekstrimitas (integument / muskulosketa)

Ekstrimitas atas sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/menit,

ekstrimitas bawah baik, turgor kulit baik.

Data penunjang

1. Laboratorium : -

2. USG : -

3. Rontgen : -

4. Terapi yang didapat

Selasa, 4 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)

- P/O Nifedipin 30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Rabu, 5 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)

- P/O Nifedipin 30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Kamis, 6 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)

- P/O Nifedipin 30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Jum’at, 7 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)

- P/O Nifedipin 30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Mahasiswa yang mengkaji

Yusnati Zuraida

D. Analisa Data

No Hari/Tgl Data subjektif dan objektif Etiologi Masalah Paraf

1 Selasa

17-1-2011

DS : - Klien mengatakan nyeri

pada genitalianya

- P: Nyeri dikarenakan luka

episiotomi, diperberat

apabila klien banyak

bergerak, usaha yang

dilakukan untuk

mengurangi yaitu dengan

beristirahat

- Q: Nyeri seperti diiris iris

- R: Pada perineum

- S: Skala nyeri yang

dirasakan 2 (sedang)

- T: Nyeri datang kadang-

kadang, dengan durasi

hilang timbul

DO :- Terdapat luka jahitan

dengan panjang 3 cm

- Skala nyeri 2 (sedang)

0 : tidak ada nyeri

1 : nyeri ringan

2 : nyeri sedang

Luka

episiotomi

Nyeri

(gangguan

rasa

nyaman)

2 Selasa

17-1-2011

3 : nyeri berat

4 : nyeri sangat berat

DS : -

DO :- Dilakukan episiotomi

dengan panjang 3 cm

- TTV :

TD:130/90 mmHg,

R: 24 x/m, N: 84 x/m

T: 36,6oC

- Luka masih tampak basah

- Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi

Luka

episiotomi

Resiko

terjadi

infeksi

E. Daftar masalah

No Hari/Tgl Diagnosa keperawatan Tgl muncul Tgl teratasi Paraf

1 Selasa

17-1-2011

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

berhubungan dengan luka

episiotomi, ditandai dengan :

DS : - Klien mengatakan nyeri

pada genitalianya

- P: Nyeri dikarenakan luka

episiotomi, diperberat

apabila klien banyak

bergerak, usaha yang

dilakukan untuk

mengurangi yaitu dengan

beristirahat

- Q: Nyeri seperti diiris iris

- R: Pada perineum

- S: Skala nyeri yang

dirasakan 2 (sedang)

- T: Nyeri datang kadang-

kadang, dengan durasi

hilang timbul

DO :- Terdapat luka jahitan

17-1-2011

2 Selasa

17-1-2011

dengan panjang 3 cm

- Skala nyeri 2 (sedang)

0 : tidak ada nyeri

1 : nyeri ringan

2 : nyeri sedang

3 : nyeri berat

4 : nyeri sangat berat

Resiko terjadi infeksi berhu-

bungan dengan luka episiotomi,

ditandai dengan :

DS : -

DO :- Dilakukan episiotomi

dengan panjang 3 cm

- TTV :

TD:130/90 mmHg,

R: 24 x/m, N: 84 x/m

T: 36,6oC

- Luka masih tampak basah

- Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi

17-1-2011

F. Intervensi keperawatan

No Hari/Tgl Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf

1 Senin

17-1-11

Jam

08.00

Nyeri

b/d

luka

episio-

tomi

Setelah 3x24

jam nyeri ber-

kurang/hilang

dengan

kriteria hasil :

-Klien

mengatakan

nyeri berku-

rang/hilang

-Wajah klien

rileks

-Skala nyeri 0

1. Kaji TTV

2. Kaji skala

nyeri

3. Berikan klien

istirahat

dengan posisi

senyaman

mungkin

4. Anjurkan dan

diskusikan

pada klien

1. Mengetahui

kondisi klien

2. Mengetahui

derajat nyeri

3. Dapat meng-

hilangkan

ketegangan

pada klien

4. Mengurangi

rasa nyeri/

dapat terkon-

2 Senin

17-1-11

Jam

08.00

Resiko

terjadi

infeksi

b/d

luka

episio-

tomi

-TTV dalam

batas normal

Setelah 3x24

jam perawa-

tan resiko

infeksi tidak

terjadi dengan

kriteria hasil :

-Luka tampak

mengering

-Tidak terda-

pat tanda-

tanda infeksi

seperti rubor,

kalor, dulor,

tumor, fungsi

laesa

tentang tek-

nik distraksi

dan relaksasi

5. Berikan klien

lingkungan

yang aman

dan tenang

6. Kolaborasi

dengan tim

medis dalam

pemberian

obat anti-

biotik

1. Obs. Tanda-

tanda infeksi

2. Lakukan

vulva hygiene

2x sehari

3. Anjurkan

klien untuk

ganti pemba-

lut kalau

basah

4. Anjurkan

klien untuk

segera

mobilisasi

trol

5. Meningkatkan

istirahat klien

6. Mempercepat

proses per-

tumbuhan

1. Mengetahui

keadaan luka

klien

2. Memberikan

kenyamanan

pada vagina

3. Agar tidak

menambah

infeksi pada

luka

4. Agar dapat

beraktivitas

G. Implementasi dan catatan perkembangan

No. Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin

17-1-11

Nyeri

b/d luka

08.00 1. Mengkaji TTV

TD: 130/80

Jam 09.00 wita

S : Klien mengata-

episio-

tomi

08.05

08.10

08.15

08.20

08.25

mmHg

N: 68 x/menit

R: 24 x/menit

T: 36,5oC

2. Mengkaji skala

nyeri yaitu skala

nyeri 2 (sedang)

3. Memberikan klien

istirahat dengan

posisi senyaman

mungkin (posisi

semi fowler)

4. Mengajarkan dan

mendiskusikan

pada klien tentang

teknik distraksi

(yaitu dengan

berbicara dengan

orang lain) dan

relaksasi (dengan

latihan napas

dalam)

5. Memberikan klien

lingkungan yang

aman dan tenang

6. Berkolaborasi

dengan tim medis

dalam pemberian

obat antibiotik

(inj. ceftriaxone

2x1 gr)

kan bahwa ia

merasa nyeri

pada daerah

kemaluannya

O :- Terdapat luka

bekas jahitan 3

cm

- Skala nyeri 2

(sedang)

0: Tidak ada

nyeri

1: Nyeri ringan

2: Nyeri sedang

3: Nyeri berat

4: Nyeri sangat

berat

- TTV :

TD: 130/80

mmHg

N: 68 x/menit

R: 24 x/menit

T: 36,5oC

A : Masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

1. Mengkaji TTV

2. Mengkaji skala

nyeri

3. Memberikan

klien istirahat

dengan posisi

senyaman

mungkin

4. Mengajarkan

2 Senin

17-1-11

Resiko

terjadi

infeksi

b/d luka

episio-

tomi

08.30

08.35

08.40

08.45

1. Mengobservasi

tanda-tanda

infeksi (tidak

terdapat tanda

rubor, kalor,

dulor, tumor dan

fungsiolaesa)

2. Melakukan vulva

hygiene

3. Menganjurkan

klien untuk ganti

pembalut kalau

basah

4. Menganjurkan

klien untuk segera

mobilisasi (segera

miring kanan/kiri)

dan

mendiskusikan

pada klien

tentang teknik

distraksi

5. Memberikan

klien

lingkungan

yang aman dan

tenang

6. Berkolaborasi

dengan tim

medis dalam

pemberian

obat antibiotik

Jam 09.30 wita

S : -

O :- Luka masih

tampak basah

- Terdapat luka

bekas jahitan 3

cm

- Tanda-tanda

infeksi tidak

terlihat seperti

rubor, kalor,

dulor, tumor

dan fungsio-

laesa

A : Masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

1. Mengobservasi

tanda-tanda

infeksi

2. Melakukan

vulva hygiene

3. Menganjurkan

klien untuk

ganti pembalut

kalau basah

4. Menganjurkan

klien untuk

segera

mobilisasi

1 Selasa

18-1-11

Nyeri

b/d luka

episio-

tomi

08.00

08.05

08.10

08.15

1. Mengkaji TTV

TD: 120/80

mmHg

N: 80 x/menit

R: 24 x/menit

T: 36,1oC

2. Mengkaji skala

nyeri yaitu skala

nyeri 2 (sedang)

3. Memberikan klien

istirahat dengan

posisi senyaman

mungkin (posisi

semi fowler)

4. Mengajarkan dan

mendiskusikan

pada klien tentang

teknik distraksi

(yaitu dengan

berbicara dengan

orang lain) dan

relaksasi (dengan

Jam 09.00 wita

S : Klien mengata-

kan bahwa nyeri

pada daerah

kemaluannya

berkurang

O :- Tampak luka

bekas jahitan 3

cm

- Skala nyeri 1

(ringan)

0: Tidak ada

nyeri

1: Nyeri ringan

2: Nyeri sedang

3: Nyeri berat

4: Nyeri sangat

berat

- TTV :

TD: 120/80

mmHg

N: 80 x/menit

2 Selasa

18-1-11

Resiko

terjadi

infeksi

b/d luka

episio-

tomi

08.20

08.25

08.30

08.35

latihan napas

dalam)

5. Berkolaborasi

dengan tim medis

dalam pemberian

obat antibiotik

(inj. ceftriaxone

2x1 gr)

1. Mengobservasi

tanda-tanda

infeksi (tidak

terdapat tanda

rubor, kalor,

dulor, tumor dan

fungsiolaesa)

2. Melakukan vulva

hygiene

3. Menganjurkan

klien untuk segera

mobilisasi (segera

miring kanan/kiri)

R: 24 x/menit

T: 36,1oC

A : Masalah teratasi

P : Intervensi

dihentikan,

klien pulang

Jam 09.30 wita

S : -

O :- Luka klien

sudah kering

- Terdapat luka

bekas jahitan 3

cm

- Tanda-tanda

infeksi tidak

terlihat seperti

rubor, kalor,

dulor, tumor

dan fungsio-

laesa

A : Masalah teratasi

P : Intervensi

dihentikan,

klien pulang