STROKE HEMORAGIK

A. Definisi

Stroke atau penyakit serebrospinal adalah gangguan neurologic

mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah

melalui suplay system arteri otak (1). Stroke adalah penghentian total aliran

darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik

dan kerusakan otak yang ireversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh

menit. Penyumbatan pada suatu arteri menyebabkan gangguan di area otak

yang terbatas (2). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler (3). Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya

pembuluh arteri, vena dan kapiler (4).

B. Anatomi Otak

Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan

pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak

di dalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak

yang kuat.

Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu :

a. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan

sulkus sentralis.

b. Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi olek

karaco oksipitalis.

c. Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan di

depan lobus oksipitalis.

d. Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum.

236

Disamping pembagian dalam lobus dapat juga dibagi menurut fungsi dan

banyaknya area. Secara umum korteks serebri dibagi menjadi 4 bagian :

a. Korteks Frontalis

Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakan-

gerakan volunter.

b. Korteks Parietalis

Mempunyai peranan utama pada kegiatan memproses dan

mengintergrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya.

c. Lobus Temporalis

Merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran. Korteks

pendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. Korteks asosiasi

pendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi daerah ini

(terutama pada sisi dominan) dapat mengakibatkan penurunan hebat

kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa serta sulit

mengulang kata-kata.

d. Lobus oksipitalis

Mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi

penglihatan dan menyadari sensasi warna. Salah satu ciri khas otak

mengendalikan sensorik dan motorik yaitu bahwa setiap hemisfer otak

terutama mengurus sisi tubuh kontra lateral.

C. Etiologi

Stroke hemoragik disebabkan oleh terjadinya perdarahan karena

hipertensi, aneurisma yang pecah atau AVM (Arterio Venous

Malformation). Faktor-faktor risiko stroke dapat dikelompokkan sebagai

berikut (5):

1. Faktor yang tidak dapat dirubah5:

a.Usia

b. Jenis kelamin

c.Riwayat keluarga

237

2. Faktor yang dapat dirubah 5:

a.Hipertensi

b. Penyakit kardiovaskular, seperti:

1) Penyakit arteri koronaria

2) Gagal jantung kongestif

3) Penyakit jantung kongestif

4) Fibrilasi atrium

c.Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e.Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

f. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral

g. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,

dan kadar estrogen tinggi)

h. Merokok

i. Penyalahgunaan obat

j. Konsumsi alkohol

D. Patofisiologi

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah sehingga menyebabakan terjadinya perdarahan di jaringan

otak maupun ruangan otak (ventrikuler, subdural, subarahnoid). Ada dua

bentuk stroke hemoragik (5):

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa

atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di

sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat

mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,

sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis

238

mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.

Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah

besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak

dipermukaan pia meter dan ventrikel otak ataupun didalam ventrikel

otak dan ruang subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid

mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput

otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan

perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan

subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah

serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya

perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang

setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi

antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam

cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,

kekurangan aliran darah otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai

bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena

akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari

seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma

239

turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak

hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik

anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

E. Manifestasi Klinik

Menurut Stein (2006) pendarahan yang terjadi dengan cepat dapat

mengakibatkan gangguan neurologis. Lima tanda yang paling sering muncul

pada kejadian stroke adalah:

1. Adanya baal atau kelemahan wajah, tangan atau kaki khususnya pada

salah satu sisi yang terjadi secara tiba - tiba

2. Tiba-tiba bingung, adanya masalah dalam berbicara atau memgerti

3. Tiba-tiba mengalami masalah penglihatan pada satu atau dua mata

4. Tiba-tiba mengalami masalah dalam berjalan, pusing, kehilangan

keseimbangan atau koordinasi,

5. Nyeri kepala hebat tanpa sebab secara tiba – tiba

Stroke hemoragik secara cepat dapat mengakibatkan kerusakan fungsi otak

dan kehilangan kesadaran. Apabila pendarahan berlangsung lambat

kemungkinan pasien mengalami nyeri kepala hebat6.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Mengalami hemiparese kanan

Perilaku lambat dan hati-hati

Kelainan lapang pandang kanan

Disfagia global

Afasia

Mudah frustasi

hemiparese sebelah kiri tubuh

penilaian buruk

mempunyai kerentanan terhadap

sisi kontralateral sehingga

memungkinkan terjatuh ke sisi

yang berlawanan tersebut

240

F. Klasifikasi Stroke

Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut

Misbach (1999) dalam Ritarwan (2002), klasifikasi tersebut antara lain:

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

a. Stroke iskemik

(1) Transient Ischemic Attack (TIA)

(2) Trombosis serebri

(3) Emboli serebri

b. Stroke hemoragik

(1) Perdarahan intraserebral

(2) Perdarahan subarachnoid

2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:

a. Serangan iskemik sepintas atau TIA

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan

peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih

lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu

c. Progressing stroke atau stroke in evolution

Gejala neurologik yang makin lama makin berat.

d. Completed stroke

Gejala klinis yang telah menetap

241

PathwayHypertensi, aneurisma

Frontalis Parietalis

Struktur korteks

Suplai darah dan O2 ke otak berkurang

Hemoragi serebral, intraserebral

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Ruptur pembuluh darah serebral

Lobus Cerebral

CerebellumCerebrum

Nyeri, muntah, papil edema, penurunan kesadaran

PTIK

Gangguan rasa nyaman:nyeri

Batang otak (brainstem)

Peningkatan volume (oedem serebri)

Gangguan perfusi jaringan serebral

Hemiplegi, hemiparesis

Defisit motorik

Perubahan proses pikir

Defisit kognisi Hemiparesis,

hemiplegi,kontralateral

Gangguan refleks, koordinasi tonus, kekuatan, kontraksi keseimbangan

Risti cidera

Oksipitalis TemporalisTalamus, basal

ganglia

Gangguan fungsi penglihatan

Gangguan persepsi sensori

Gangguan pengecapan, pendengaran

Defisit perawatan diri Afasia

Gangguan pengaturan hormon,suhu

Defisit hemisensorik

Hipotalamus,hipofise

Gangguan pengaturan

cairan tubuh

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kerusakan mobilitas fisik

Medula Oblongata

Gangguan pola napas

Gangguan pengaturansaraf kranial V s/d VIII

Reflek menelan menurun

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Intake tidak adekuat

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Bersihan jalan napas tdk efektif Suzanne C Smeltzer&Brenda G Bare, 2001. Depkes,

1996. Nanda, 2005-2006

Risti cideraGgn.bicara

Kerusakan komunikasi verbal

G. Komplikasi

Komplikasi utama pada stroke hemoragik seperti Sub Arahnoid

Hemoragik (SAH) adalah seperti: Vasospasme, Hidrosephalus, dan

Disritmia. Pasien dengan stroke yang mendapatkan terapi antikoagulan

beresiko untuk terjadinya perdarahan di tempat lain. Komplikasi lainnya

antara lain (6):

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi, tromboplebitis

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,

deformitas, terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi, sakit kepala

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (7):

a. Peningkatan Hb, Ht biasa menyertai pada stroke yang berat

b. Peningkatan leukosit menandakan selain adanya infeksi juga stress

fisik ataupun terjadi kematian jaringan

c. PT / PTT untuk melihat fungsi pembekuan darah sebelum pemberian

terapi koagulan

d. Lumbal Pungsi dilakukan bila tidak ada peningkatan TIK, untuk

melihat adanya perdarahan subarahnoid, ditandai dengan adanya

darah pada cairan CSF dari lumbal pungsi

2. Radiografi:

a. CT Scan, untuk melihat adanya edema, hematoma, iskemi dan infark

b. MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,

c. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

d. Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik,

seperti perdarahan, oklusi, ruptur, obstruksi

e. Rontgen Kepala : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi

karotis interna.

243

I. Penatalaksanaan

Untuk penatalaksanaan umum ini digunakan pedoman 6B yaitu:

1. Breathing

Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup

baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah

berkurang.

2. Brain

Edema otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi

edema otak, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya

bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol.

Untuk mengatasi kejang-kejang yag timbul dapat diberikan

Diphenylhydantoin atau Carbamazepin.

3. Blood

Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi

yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus

dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus glukosa harus

dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang

ini akan mempermudah terjadinya edema. Keseimbangan elektrolit harus

dijaga.

4. Bowel

Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi

karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila pelu

diberikan nasogastric tube.

5. Bladder

Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi

retentio urinae. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.

6. Bone

Kekuatan otot dan kelemahan anggota tubuh klien perlu diperhatikan dan

berikan posisi yang tepat untuk mencegah deformitas tulang.

244

Penatalaksanaan Keperawatan

1. Monitor status mental, sensasi persepsi, control motorik

2. Memperbaiki mobilitas dan mencegah deformitas

3. Melatih kemampuan perawatan diri dan kontrol kandung kemih

4. Memperbaiki proses berpikir

Penatalaksanaan Medis :

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

J. Pengkajian Keperawatan

Adapun pengkajiannya meliputi (8):

1. Pengkajian primer

a. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reflek batuk, adanya suara tambahan seperti

gurgling, stridor maupun snoring.

b. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi /aspirasi

c. Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

d. Disability

Kaji tingkat kesadaran (GCS), kaji ukuran dan reaksi pupil terhadap

cahaya, kaji kekuatan otot motorik, tonus otot.

245

2. Pengkajian Sekunder

a. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi (4).

b. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping

gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang

lain.

c. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat-obat koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan.

d. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus.

e. Aktivitas / istirahat:

Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia), gangguan penglihatan, gangguan

tingkat kesadaran

f. Sirkulasi:

Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural, hipertensi

arterial, frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia, perubahan irama

EKG, bruits pada arteri karotis, femoralis, iliaka yang abnormal

g. Integritas Ego:

Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan untuk

mengekspresikan diri

h. Eliminasi:

246

Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria, distensi

abdomen, bising usus bisa negatif

i. Makanan/cairan:

Nafsu makan berkurang, mula muntah selama fase akut, kehilangan

sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM,

penngkatan lemak dalam darah, obesitas.

j. Neurosensori:

Lima area pengkajian neurologik yaitu :

1) Fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual, daya

pikir, status emosional, persepsi, kemampuan motorik,

kemampuan bahasa.

2) Fungsi syaraf cranial meliputi nervus cranial I sampai XII

3) Fungsi sensori meliputi sensasi taktil, sensasi nyeri dan suhu,

vibrasi dan propiosepsi, merasakan posisi, dan integrasi sensasi

4) Fungsi motorik meliputi ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot,

keseimbangan dan koordinasi

5) Fungsi refleks meliputi refleks brakioradialis, patella, ankle,

kontraksi abdominal, dan babinski.

k. Nyeri / kenyamanan:

Sakit kepala, tingkah laku yang berbeda-beda, gelisah, ketegangan

otot

l. Pernafasan:

Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan, membatukkan, nafas

tidak teratur, suara nafas ronkhi karena aspirasi

m. Keamanan:

Gangguan penglihatan, perubahan sensori persepsi, tidak mampu

mengenali objek, warna, kata dan wajah, gangguan respon terhadap

panas, dingin, kesulitan menelan, gangguan dalam memutuskan.

n. Interaksi sosial:

Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi

247

3. Pengkajian 6B

a. B1 (Breath)  : Sesak/ RR meningkat,  nada rendah di apeks dengan

menggunakan bell dengan posisi miring ke kiri, sesak nafas dan

fatigue, batuk, pada kongesti vena ada orthopnea.

b. B2 ( Blood ) : peningkatan vena jugularis, odema tungkai, aritmia

atrial berupa fibrilasi atrium ( denyut jantung cepat dan tidak

teratur ), hemoptisis, emboli dan thrombus, kekuatan nadi melemah,

takikardi, edema perifer (mulai terjadi gagal jantung kanan), BJ  1

keras murmur sistolik, palpitasi, hemoptisis, apical diastolic murmur

c. B3  (Brain)   : pusing, adanya edema otak yang ditunjukkan dengan

sering mengantuk.

d. B4 ( Bladder): Ketidakseimbangan cairan excess, oliguri

e. B5 (Bowel)   : Disfagia, mual, muntah, tidak nafsu makan

f. B6 (Bone)     : kelemahan, keringat dingin,  cepat lelah. 

K. Diagnosa dan Rencana Keperawatan (8):

1. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat

pernapasan

Tujuan: pola nafas efektif

Kriteria hasil:

a. RR 18-20 x permenit

b. Ekspansi dada normal

Intervensi:

1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

2) Auskultasi bunyi nafas.

3) Pantau penurunan bunyi nafas.

4) Pastikan kepatenan O2 nasal

5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler

6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

248

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

refleks batuk dan menelan, imobilisasi

Tujuan: jalan nafas tetap efektif.

Kriteria hasil:

a. Klien tidak sesak nafas

b. Tidak ada ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

c. Tidak retraksi otot bantu pernafasan

d. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

Rencana tindakan:

1) Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas

dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

3) Lakukan penghisapan sekresi sesuai indikasi

4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

5) Berikan oksigenasi sesuai advis

6) Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intra cerebral

Tujuan: perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

a. Klien tidak gelisah

b. Tidak ada keluhan nyeri kepala

c. GCS E4,V5,M6

d. Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-

36,70C, pernafasan 16-20 kali permenit)

Rencana tindakan:

1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab

gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan

intrakranial tiap dua jam

249

4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30O dengan letak jantung (beri

bantal tipis)

5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

Tujuan: klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil:

a. Tidak terjadi kontraktur sendi

b. Bertambahnya kekuatan otot

c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Rencana tindakan:

1) Ubah posisi klien tiap 2 jam

2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit

3) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

5) Tinggikan kepala dan tangan

6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

5. Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori

Tujuan: meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

b. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan

merasa

c. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap

perubahan sensori

Rencana tindakan:

1) Tentukan kondisi patologis klien

250

2) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin,

tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

3) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien

suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh

dinding atau batas-batas lainnya.

4) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan

yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan

pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal

5) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan

menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan

semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada

daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati

garis tengah, ingatkan individu untuk merawat sisi yang sakit.

6) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

7) Lakukan validasi terhadap persepsi klien

6. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah otak

Tujuan: proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

Kriteria hasil:

a. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat

dipenuhi

b. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun

isyarat

Rencana tindakan:

1) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyarat

2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang

jawabannya “ya” atau “tidak”

4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

251

7. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

Tujuan: tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil:

a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

b. Hb dan albumin dalam batas normal

c. frekuensi makan tetap minimal 3 kali sehari

Rencana tindakan:

1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek

batuk

2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah

makan

3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

5) Beri makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang

6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan

lunak ketika klien dapat menelan air

7) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

8) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan

9) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui iv

atau makanan melalui selang NGT

8. Gangguan konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat

Tujuan: klien tidak mengalami konstipasi

Kriteria hasil:

a. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan

obat

b. Konsistensi feses lunak

c. Tidak teraba masa pada kolon

d. Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )

252

Rencana tindakan:

1) Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

2) Auskultasi bising usus

3) Anjurkan klien makan makanan yang mengandung serat

4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada

kontraindikasi

5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

6) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses

(laxatif, suppositoria, enema)

9. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil:

a. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

b. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan:

1) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

2) Rubah posisi tiap 2 jam

3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-

daerah yang menonjol

4) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

6) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit

10. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk

berkomunikasi

Tujuan: klien mampu mengontrol eliminasi urinnya

253

Kriteria hasil:

a. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

b. Tidak ada distensi bladder

Rencana tindakan:

1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan

kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih

pada jadwal yang telah direncanakan

5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya

2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)

254

DAFTAR PUSTAKA

1. Florian Lang, Stefan Silbernagl. 2000. Teks&atlas Berwarna Patofisiologi.

Jakarta: EGC.

2. Noer S., dkk. 1996. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid I. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

3. Reksoprojo S. 1995. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Bagian Bedah

FKUI.

4. J.Misbach. 1999. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:

FKUI.

5. Sjamsuhidajat R. 1997. Buku ajar ilmu bedah.(edisi revisi). Jakarta: EGC.

6. Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

buku 2, edisi 6. Jakarta: EGC.

7. Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-

2014, alih bahasa Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC

8. Doenges M. Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ke-3). EGC: Jakarta. 2000

255