Post on 25-Dec-2015
description
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA Ny.L DI PUSKESMAS GONDANGREJO
TERHADAP NY.X DI RUANG PpADAOLI KEBIDANAN
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH :
FEFI PUTRI NOVIANTY
NIM. SN14016 / TA. 2014 /2015
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2014
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. L DI PUSKESMAS GONDANG REJO KARANGANYAR
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY. P
DI RUANG KIA PUSKESMAS GONDANG REJO KARANGANYAR
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: 18 Desember 2014
Nama Klien: Ny. P
Alamat: Pucung
Umur: 20 tahun
Agama: Islam
Usia Kehamilan : 40 Minggu
Tanggal Pengkajian: 18 Desember 2014
HPHT: 9 Maret 2014
HTP: 15 Desember 2014
Suku Bangsa: Jawa
Persepsi dan Harapan Klien Sehubungan Dengan Kehamilan
Mengapa ibu datang ke klinik ?
Ny. P datang ke Puskesmas Gondang Rejo untuk memeriksaan kandungannya serta Ny. Y terasa ingin mengejan dan melahirkan
Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Ny. P mengatakan bahwa kehamilan pertamanya ini sedikit mengganggu, karena pada kehamilan ini Ny. P sempat tidak dapat makan selama 1 bulan dikarenakan rasa mual yang teramat sangat.
Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?
Ny. P mengatakan berharap bahwa kandungannya sehat selalu dan baik-baik saja sampai waktunya melahirkan
Ibu tinggal dengan siapa ?
Ny. P mengatakan dirumah tinggal dengan suami
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?
Ny. P mengatakan bahwa orang yang paling penting ialah suaminya
Dengan kunjungan ke klinik, dampak apa yang terjadi di dalam keluarga ?
Ny. P mengatakan bahwa dengan berkunjung ke klinik saya dan keluarga dapat mengetahui perkembangan janin dan mengetahui kapan harus me;ahirkan bayi saya
Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik?
Ny. P mengatakan bahwa suaminya selalu menemaninya periksa ke klinik atau bidan desa
Rencana melahirkan dimana ?
Ny. P mengatakan berencana untuk melahirkan di puskesmas
Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?
Ny. P mengatakan bahwa dia akan menyusui bayinya
Apakah ibu sudah di imunisasi ? kapan, apa jenisnya ?
Ny. P mengatakan bahwa dia sudah di imunisasi ketika akan menikah, jenis imunisasinya ialah TT, dan ini sudah masuk TT 2
Apakah ibu memelihara kucing ? siapa yang membersihkan kotoran kucingnya ?
Ny. P mengatakan tidak memelihara kucing dan tidak memiliki hewan peliharaan
Kebutuhan Dasar Khusus
Kenyamanan dan istirahat tidurKetidaknyamanan Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?
Ny. P mengatakan pada awal kehamilannya sempat mengalami mual muntah yang berat sehingga Ny. P tidak dapat makan selama 1 bulan dan rasa mual tersebut sudah berkurang saat ini
Apakah yang ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan?
Ny. P mengatakan untuk mengurangi rasa kurang nyaman yang dirasakan dengan meminum air hangat dan berobat ke bidan
Apakah hilang dengan pengobatan ?
Rasa kurang nyaman yang dirasakan oleh Ny. P dapat teratasi dengan pengobatan yang dilakukannya.
Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman tersebut ?
Ny. P mengatakan bahwa perawat dapat membantunya dengan memberikan informasi untuk mengurangi rasa nyaman.
Istirahat tidurAdakah gangguan untuk istirahat tidur selama kehamilan ?
Ny. P mengatakan mengalami gangguan tidur pada awal kehamilan, untuk sekarang Ny. P tidur hanya 5 jam/ hari dan Ny. P sering terbangun serta tidur tidak nyenyak. Sebelum hamil Ny. P tidur 6-7 jam/hari
Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat/tidur yang cukup ?
Ny. P mengatakan untuk mencukupi waktu istirahatnya hanya dengan tidur saat rasa kantuk datang dan mengurangi aktivitas yang berat
Apakah hal ini berhasil ?
Ny. P mengatakan cara yang dilakukannya berhasil
Apakah ibu bisa tidur siang ?
Ny. P mengatakan tidak dapat tidur di siang hari
Bila iya, berapa jam/hari ?
Ny. P mengatakan tidak dapat tidur siang karena harus bekerja dan melakukan kegiatan rumah
Hygiene prenatal Jelaskan cara mandi ?
Ny. P mengatakan mandi 2 kali sehari dan keramas setiap 2 hari sekali
Bagaimana cara membersihkan gigi ?
Ny. P mengatakan cara membersihkan gigi ialah dengan menggosok gigi menggunakan pasta gigi dan sikat gigi yang dilakukan 2 kali sehari.
Bagaimana biasanya kulit ibu ?
Kulit Ny. P terlihat kusam dan kering, berwarna sawo matang, turgor kulit elastis dan Ny. P mengatakan sebelum hamil kulitnya biasa lembab
Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu ? Muka (bedak), badan (lotion), perut (minyak kayu putih).
Ny. P mengatakan biasa menggunakan bedak dan lotion setelah mandi, penggunaan minyak kayu putih hanya saat tubuh Ny. P kurang baik saja
Keselamatan Pergerakan
Ny. P terlihat dapat bergerak normal tanpa ada halangan
Pengelihatan
Adakah gangguan pengelihatan ?
Ny. P mengatakan tidak ada gangguan penggelihatan dan masih dapat melihat dengan jelas.
Pendengaran
Adakah gangguan pendengaran ?
Ny. P mengatakan tidak memiliki gangguan pendengaran.
Cairan Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan ?
Ny. P mengatakan tidak ada perubahan cairan yang diminum, Ny. P masih meminum air putih 4-5 gelas air per harinya.
Minum apa yang disukai ?
Ny. P mengatakan menyukai minum teh hangat di pagi hari dan air putih.
Minuman apa yang tidak disukai ?
Ny. P mengatakan tidak menyukai minuman yang asam, seperti air jeruk.
Nutrisi Gigi dan mulutBagaimana keadaan gigi ibu ?
Keadaan gigi Ny. P bersih, gigi lengkap, tidak ada lubang.
Apakah menggunakan gigi palsu ?
Ny. P mengatakan tidak menggunakan gigi palsu
Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ?
Ny. P mengatakan tidak ada keterbatasan saat mengunyah makanan
Adakah rasa sakit pada mulut ?
Ny. P mengatakan tidak ada rasa sakit pada mulut.
Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?
Ny. P mengatakan bahwa berat badannya sempat turun pada awal kehamilan karena sering mengalami mual muntah, namun sekarang sudah kembali naik menjadi 55 kg yang semula hanya 46 kg.
Nafsu MakanApakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ?
Ny. P mengatakan bahwa mengalami perubahan makan dikarenak rasa mual yang teramat, sehari makan 1 kali dan Ny. P tidak dapat makan selama 1 bulan. Ny. P mengatakan tidak selera untuk makan.
Makanan utama ?
Ny. L megatakan hanya dapat memakan bubur dan minum teh hangat
Adakah pantangan makan untuk ibu ?
Ny. P mengatakan tidak ada pantangan dalam makan, hanya saja rasa mual yang membuat Ny. P susah untuk makan
Diet Apakah ibu melakukan diet khusus ?
Ny. P mengatakan tidak pernah melakukan diet
Apakah ada masalah dengan diet tersebut ?
Ny. P tidak melakukan diet
Adakah resiko gangguan status nutrisi?
Ny. P tidak memiliki resiko gangguan status nutrisi
Penilaian ibu tentang dietnya ?
Ny. P tidak melakukan diet
Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi ?
Ny. P mengatakan belum pernah menyusui dan belum mengerti cara menyusui yang benar
Eliminasi Selama kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB/BAK ?
Ny. P mengatakan ada perubahan dalam BAB/BAK. Sebelum hamil Ny. P BAB 1x sehari, namun selama hamil Ny. P jadi jarang BAB, kadang BAB 4 hari sekali, BAB keras dan sakit dan BAK terus menurus (8-9 x/hari).
Bagaimana mengatasinya ?
Ny. P mengatakan untuk mengatasi BABnya dengan memakan buah pepaya dan makan sayur
Berapa kali biasanya ?
Ny. P mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari dan BAK 5-6 kali sehari, namun selama hamil Ny. P jarang BAB dan BAK mencapai 8-9 x/ hari.
Jam berapa biasanya ?
Ny. P mengatakan BAB/BAK tidak menentu
Apakah ibu menggunakan obat pencahar/klisam ?
Ny. P mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar karena takut terjadi sesuatu dengan bayinya
Apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB/BAK ?
Ny. P mengatakan untuk melancarkan BAB dengan memakan buah pepaya dan makan sayur.
Oksigen Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan ?
Ny. P mengatakan bahwa pernafasannya baik tidak merasakan adanya perubahan dalam pernafasan
Bagaimana mengatasinya ?
Tidak ada gangguan pernafasan
Seksual Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri ?
Ny. P mengatakan tidak mengalami perubahan sebagai istri. Dan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.
Apakah kehamilan menimbulkan perubahan hubungan suami istri?
Ny. P mengatakan ada perubahan dan jarang melakukan hubungan suami istri.
Riwayat kebidanan yang lalu : G1P0A0
No
Gangguan kehamilan
Proses persalinan
Tempat persalinan/ penolong
Masalah persalinan
Jenis kelamin
Berat lahir (gr)
Keadaaan anak
1
-
-
-
-
-
-
-
Keluarga berencana
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan ?
Ny. P mengatakan tidak menggunakan KB
Apakah ada masalah dengan cara tersebut ?
Ny. P mengatakan tidak ada masalah
Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ?
Ny. P mengatakan akan menggunakan KB suntik 3 bulan lagi.
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluaga ?
Ny. P mengatakan merencanakan untuk mempunyai 2 orang anak
Hasil Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : composmentis, dapat bergerak dan beraktivitas dengan baikTanda-tanda vital
TD: 110/80 mmHgT: 36,7 C
Nadi: 82x/menitRR: 16x/menit
Antropometri
BB sekarang : 51 kg
BB sebelum hamil: 46 kg
TB: 160 cm
Lila: 28 cm
Pelvimetri
Distansia spinarum :
Distansia kristarum:
Konjugata eksterna:
Lingkar panggul:
Status obstetri
HPHT: 9 Maret 2014
HPL: 15 Desember 2014
Hasil Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk kepala oval
Rambut : lurus, hitam, bersih
Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, lingkar
mata hitam
Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada lesi
Gigi dan mulut: gigi bersih, lengkap, mukosa lembab, tidak ada
Sariawan, saliva banyak
Telinga : telinga simetris kanan kiri, bersih, tidak ada
Serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, tidak ada
Kaku kuduk
Dada Payudara : payudara kencang, areola dan putting membesarJantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba di ics 5
P: pekak
A: Bj 1= BjII, lup dup
Paru
I: bentuk dada simetris kanan kiri, tidak ada otot bantu
napas
P: vocal vremitus seimbang kanan kiri, tarikan
Dinding dada simetris kanan kiri
P: sonor
A: vesikuler
Perut
Inspeksi :
Leopold 1: TFU 2 jari dibawah pusar dan kepala bayi belum masuk PAP
Leopold 2: punggung teraba di bagian kanan, DJJ 132x/menit
Leopold 3: teraba keras dibagian bawah yaitu kepala
Leopold 4: presentasi kepala
Kesejahteraan janin
DJJ: 132x/menit
TBJ: 3200gr
Gerakan janin: (+)
Pemeriksaan ekstremitas
Edema : tidak ada edema
Varises : tidak ada varises
Reflek patella : ekstensi kanan dan kiri
Pemeriksaan urogenital
Kebersihan: bersih
Pengeluaran: 500cc
Rektum/anus: tidak ada hemoroid
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal
Jenis pemeriksaan
Hasil
Normal
10 Des 2014
Hemoglobin
Golongan darah
11,5 gr/dl
O
12-16gr/dl
Terapi medis Antasida doen 3x1
Analisa Data
No
Tgl/
jam
Data Fokus
Problem
Etiologi
ttd
1
18 Des 2014/ 15.05 WIB
DS :
- Ny. P mengatakan merasa mual dan muntah sejak awal kehamilan
DO :
Pasien tampak lemasPasien terlihat ingin muntahPasien terlihat pucatTD : 110/ 80 mmHgKonjungtiva anemis Hb : 11, 5 gr/dl
Nausea (mual)
Kehamilan
2
18 Des 2014/ 15.05 WIB
DS :
- Ny. P mengatakan mengalami gangguan tidur pada awal kehamilan, dan tidak dapat tidur siang
- Ny. P mengatakan tidur haya 5 jam/ hari
DO :
- Ny. P tampak lesu
- kulit Ny. P tampak kusam
- terlihat lingkar hitam pada mata
Gangguan Pola Tidur
Kurang kontrol tidur
3
18 Des 2014/ 15.05
WIB
DS :
- Ny. P mengatakan selama hamil BAB tidak teratus, kadang 4 hari sekali
- BAB keras dan sakit
DO :
- perut teraba keras ada impikasi fese
- BAB 4 hari sekali
- Bising usus 4x/menit
Konstipasi
Perubahan pola makan
Diagnosa keperawatan
Mual b.d kehamilanGangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidurKonstipasi b.d perubahan pola makan
Rencana Keperawatan
No Dx
Dx Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ttd
1
Nausea b.d kehamilan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam masalah nausea klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Pasien mengingesti zat gizi yang cukup untuk mempertahankan kesehatanPasien mengambil langkah untuk meyakinkan nutrisi yang adekuat pada saat mual redaPasien mempertahankan berat badan dalam rentang tertentu yang diharapkan
Nausea Management:
Tanyakan kepada pasien penyebab dan frekuensi mualObservasi asupan makanan dan cairanAnjurkan pasien untuk menghindari makanan yang menusuk hidung da berbau tidak sedapBerikan obat anti mualPada saat mual mereda anjurkan untuk makan makanan yang berlebih
2
Gangguan Pola tidur b.d kurang kontrol tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah gangguan pola tidur klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hariPola tidur, kualitas dalam batas normalPerasaan segar sesudah bangun tidur
Sleep Enhancement
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuatFasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)Instruksikan untuk memonitor tidur pasien Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setian hari dalam jam
3
Konstipasi b.d perubahan pola makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah konstipasi klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Mempertahankan bentuk fese lunak setiap 1-3 hariBebas dari ketidaknyamanan dan konstipasiMengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi
Constipation/ Impaction Management
Monitor tanda dan gejala konstipasiMonitor bising ususIdentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasiDukung intake cairanAnjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat
Tindakan Keperawatan
Tgl/jam
No Dx
Implementasi
Respon
Ttd
18 Des 2014/ 15.10 WIB
1,2
Melakukan vital sign
S : Ny. P mengatakan mengizinkan untuk di lakukan vital sign
O :
- Ny. terlihat tenang
- TD : 110/80 mmHg
- DJJ : 132x/menit
18 Des 2014/ 15.10
WIB
1
Menanyakan penyebab dan frekuensi mual pasien
S : Ny. P mengatakan mual muntah sejak awal kehamilan
O :
- Ny. P terlihat lemas dan pucat
18 Des 2014/ 15.13 WIB
1,2
Menganjurkan pasien untuk makan makanan Memberikan obat anti mual dan vitamin
S : Ny. P mengatakan akan memakan makanan yang lebih saat mual berkurang
O :
- Ny. P terlihat mengerti dengan apa yang disampaikan perawat
18 Des 2014/ 15.15 WIB
3
Mengidentifikasi penyebab konstipasi
S : Ny. P mengatakan BAB jarang karena sulit untuk makan
O :
- Ny. P dapat menjawab sesuai pertanyaan perawat
18 Des 2014/ 15.15 WIB
3
Memonitor bising usu dan menganjurkan klien diet tinggi serat
S : Ny. P mengatakan akan memakan makanan tinggi serat
O :
- bising usus 4x/menit
- Ny. P terlihat memahami apa yang disampaikan perawat
18 Des 2014/ 15.15 WIB
2
Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
S : Ny. P mengatakan akan menambah jam tidur malam dan siangnya
O :
- Ny. L tampak mengerti mengenai pentingnya tidur
Catatan Keperawatan
Tgl/jam
No Dx
Evaluasi
Ttd
18 Des 2014, 15.30 WIB
1
S :
Ny. P mengatakan masih merasa mual dan ingin muntah Ny. P mengatakan akan meminum obat sesuai petunjuk perawat
O :
Ny. P tampak pucat Ny. P tampak lemahTD : 110/80 mmHgHb : 11,5 gr/dl
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi mual muntahAnjurkan klien makan sedikit tapi seringAnjurkan klien minum obat
18 Des 2014, 15.30 WIB
S :
Ny. P mengatakan tidur hanya 4-5 jam/ hariNy. P mengatakan akan tidur bila mengantukNy. P mengatakan sudah mengerti pentingnya tidur yang cukup
O :
Ny. P terlihat pucatKonjungtiva anemisLingkar mata menghitam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien mengurangi aktifitas fisik beratAnjurkan klien melakukan aktifitas ringan sebelum tidur seperti membaca
2 Des 2014, 10.30 WIB
4
S :
Ny. P mengatakan BAB tidak teraturNy. P mengatakan akan melakukan diet tinggi serat
O :
Ny. P tampak mengerti dengan apa yang diberitahukan oleh perawatBising usus 4x/menitPerut teraba keras
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor bising ususAnjurkan klien makan tinggi serat