Post on 16-Aug-2020
BADAN PUSAT STATISTIKPUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
FORMULIR PENERIMAAN BEASISWA
1. Nama (sesuai ijazah terakhir) :...................................................................................Jenis Kelamin L/P
2. NIP Lama / NIP Baru : ………………………./ ................................................................................
3. No. KTP : ...................................................................................................................
4. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………. Umur : …………Tahun
5. Alamat Sesuai KTP :....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
Kab/Kota/Prov :…………………………………………………..Kode Pos : .........................
No. HP : …………………………………………………………………………………….
E-mail :……………………………………………………………………………………..
6. Direktorat/Biro/Provinsi : ...................................................................................................................
7. Subdit/Bagian/Bidang/Kab/Kota : ...................................................................................................................
8. Alamat kantor :……………………………………………………………………………………..
9. Jabatan Sekarang (Sebelum TB) : …………………………………………………………………………………….
10. Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………….………
11. TMT PNS 100% : …………………………… Masa Kerja : ............Tahun..............Bulan
12. Pendidikan Terakhir : D4 / S1 / S2 *) PT : ...................................................................................
Fakultas : …………………………… Jurusan :.........................................................
Tahun Masuk/Lulus AIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Tahun Masuk/Lulus STIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Tahun Masuk/Lulus S1 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
Tahun Masuk/Lulus S2 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................
13. Program yang dipilih : S1 / S2 / S3 *) PT :……………………………………………………………..
Fakultas ……………………………Jurusan:………...……………………
14. Nilai TOEFL Terakhir : ………………. Bulan/Tahun :.................................................................
Please attach
a recent
photograph
3 x 4
Kelengkapan Dokument : Checklist pada dokumen yang disertakan
Dokumen Y N1 Lembar Pas Photo 3X4 BerwarnaSurat Persetujuan Eslon IIFC Legalisir TranskipFC Legalisir IjazahFC Legalisir SK PNSFC Legalisir SK TerakhirFC TOEFL / IELTSFC KTPFC PPK tahun terakhir
Mengetahui,Pejabat Eslon II :………………………..
( ………………………………………… )NIP.
………...........…, …………….20........Pendaftar,
( ………………………………………… )NIP.