LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERITONITIS

DI INTENSIVE CARE UNIT RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 4 Februari 2013 s/d 9 Februari 2013

Oleh :

NURFIDA GIATY, S.Kep

NIM. I1B108221

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

BANJARMASIN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERITONITIS

DI INTENSIVE CARE UNIT RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 4 Februari 2013 s/d 9 Februari 2013

Oleh :

NURFIDA GIATY, S.Kep

NIM. I1B108221

Banjarmasin, Februari 2013

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

(Rismia Agustina, S.Kep., Ns., M.Kep)

Pembimbing Lahan

(Rina Anggraini I.S, S.Kep., Ns)LAPORAN PENDAHULUAN

2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERITONITIS

DI INTENSIVE CARE UNIT RSUD ULIN BANJARMASIN

1. DEFINISI

Peritonitis adalah inflamasi peritonium-lapisan membran serosa rongga

abdomen dan meliputi viresela. Biasanya, akibat dari infeksi bakteri: Organisme

berasal dari penyakit saluran gastrointestinal atau pada wanita dari organ

reproduktif internal.

2. KLASIFIKASI

Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Peritonitis bakterial primerMerupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen padacavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen.Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atauPneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:1) Spesifik: misalnya Tuberculosis.2) Non-spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis dan Tonsilitis.Faktor risiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi,keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi.Kelompok risiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjalkronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.

b. Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusgastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidakakan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organismedapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakteri anaerob, khususnya spesiesBacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkaninfeksi.Selain itu, luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberatsuatu peritonitis. Kuman dapat berasal dari:

1) Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam

cavum peritoneal.

2) Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan

oleh bahan kimia, perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.

3

3) Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intraabdominal, misalnya

appendisitis.

c. Peritonitis tersier

Peritonitis tersier, misalnya:

1) Peritonitis yang disebabkan oleh jamur.

2) Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.

Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii

misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.

3) Peritonitis bentuk lain dari peritonitis:

a) Aseptik/steril peritonitis.

b) Granulomatous peritonitis.

c) Hiperlipidemik peritonitis.

d) Talkum peritonitis.

3. ETIOLOGI

a. Infeksi bakteri1) Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal.2) Appendisitis yang meradang dan perforasi.3) Tukak peptik (lambung/dudenum).4) Tukak thypoid.5) Tukak disentri amuba/colitis.6) Tukak pada tumor.7) Salpingitis.8) Divertikulitis.Kuman yang paling sering ialah bakteri E. coli, Streptokokus alpha danStreptokokus beta hemolitik, Stapilokokus aurens, Enterokokus dan yang palingberbahaya adalah Clostridium wechii.

b. Secara langsung dari luar.1) Operasi yang tidak steril.2) Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi

peritonitis yang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagairespon terhadap benda asing, disebut juga peritonitis granulomatosa sertamerupakan peritonitis lokal.

4

3) Trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa, ruptur hati.4) Melalui tuba fallopius seperti cacing Enterobius vermikularis. Terbentuk

pula peritonitis granulomatosa.c. Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang

saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis.Penyebab utama adalah Streptokokus atau Pnemokokus.

4. PATOFISIOLOGI

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa,

yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi

infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat

menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran

mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,

maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti

interleukin dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke

perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba

untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk

buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi

ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.

Organ-organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen

mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler

organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan di dalam rongga peritoneum

dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem

dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia.

Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada,

serta muntah.

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut

meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi

sulit dan menimbulkan penurunan perfusi.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau

bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan

5

peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus

kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen

usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan

dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat

mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus

karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik

usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus

sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan

dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya

pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau

ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada

rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

5. PATHWAYS

Invasi oleh bakteri

Keluarnya exudat fibrosa, kantong-kantong anatiles

Bentuk antara perlekatan fibrinosa

Infeksi tersebar luar pada permukaan peritoneum

Peritonitis umum

Aktivitas peristaltik berkurang6

Ilius paralitik

Usus menjadi atoni dan meregang, cairan dan elektrolit tulang dehidrasi shock, oliguria,

gangguan sirkulasi

Perlekatan terbentuk antara lekung usus yang meregang

Gangguan pergerakan usus

Obstruksi usus

6. MANIFESTASI KLINIK

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda-

tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan

dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah

diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara

usus.

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan

terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini

menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium

dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti

jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan

seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.

7

Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen

(akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya

(peritoneum visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal).

Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau

pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi

hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum

ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena

mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya

yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan

pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatori

disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita

dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pasca

transplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma

cranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesik), penderita

dengan paraplegia dan penderita geriatrik.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Test laboratorium1) Leukositosis

Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein(lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit, basil tuberkeldiidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secaralaparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, danmerupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.

2) Hematokrit meningkat3) Asidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien

peritonitis didapatkan PH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 ).b. X. Ray

Dari tes X Ray didapat:Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan:1) Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.2) Usus halus dan usus besar dilatasi.3) Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.

c. Gambaran Radiologis

8

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untukpertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Padaperitonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu :1) Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi

anteroposterior.2) Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan

sinar dari arah horizontal proyeksi anteroposterior.3) Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar

horizontal proyeksi anteroposterior.Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapatmencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kasetdan film ukuran 3543 cm. Sebelum terjadi peritonitis, jika penyebabnyaadanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka pada foto polos abdomen3 posisi didapatkan gambaran radiologis antara lain:1) Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya

penjalaran. Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimaldaerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan(Herring bone appearance).

2) Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid levelpendek berarti ada ileus letak tinggi, sedang jika panjang-panjangkemungkinan gangguan di kolon.Gambaran yang diperoleh adalah adanyaudara bebas infra diafragma dan air fluid level.

3) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanyaair fluid level dan step ladder appearance.

8. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat muncul dari peritonitis adalah:a. Eviserasi luka (post operasi).b. Pembentukkan abses (post operasi).c. Syok akibat septikemi atau hipovolumi.d. Sepsis .penyebab kematian umum peritonitis.e. Proses inflamasi dapat menyebabkan obstruksi usus, terutama yang disebabkan

oleh perlekatan usus.

9. PENATALAKSANAAN MEDIS

9

Manajemen peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir semua

penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi).

Pertimbangan dilakukan pembedahan antara lain:

a. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas, nyeri tekan

terutama jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok,

anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia

(intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani).

b. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus,

extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika.

c. Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan

saluran cerna yang tidak teratasi.

d. Pemeriksaan laboratorium.

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk:

a. Mengeliminasi sumber infeksi.

b. Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal.

c. Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Apabila pasien memerlukan tindakan pembedahan maka kita harus

mempersiapkan pasien untuk tindakan bedah antara lain:

a. Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.

b. Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.

c. Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin.

d. Pemberian terapi cairan melalui IV.

e. Pemberian antibiotik.

Terapi bedah pada peritonitis antara lain:

a. Kontrol sumber infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber infeksi. Tipe dan luas

dari pembedahan tergantung dari proses dasar penyakit dan keparahan

infeksinya.

b. Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan debridement, suctioning kain

kassa, lavase, irigasi intra operatif. Pencucian dilakukan untuk menghilangkan

pus, darah, dan jaringan yang nekrosis.

c. Debridemen: mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.

d. Irigasi kontinyu pasca operasi.

10

Terapi post operasi antara lain:

a. Pemberian cairan IV, dapat berupa air, cairan elektrolit, dan nutrisi.

b. Pemberian antibiotic.

c. Oral-feeding, diberikan bila sudah flatus, produk NGT minimal, peristaltik

usus pulih, dan tidak ada distensi abdomen.

(a) Terapi

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang

dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi

saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan

fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin

mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.

Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian

volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen,

nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan

tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.

1) Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri

dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan

kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika

didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab.

Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah.

Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia

akan berkembang selama operasi.

2) Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan

operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah

yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka

serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan di atas tempat

inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan

kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran

gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus

menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi

viskus yang perforasi.

11

3) Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan

menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran

infeksi ke tempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan

antibiotika (misal sefalosporin) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada

cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan

lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteri

menyebar ke tempat lain.

4) Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipadrain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum,dan dapat menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainaseberguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus(misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidakdapat direseksi.

(b) Pengobatan

Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi darurat,

terutama bila terdapat apendisitis, ulkus peptikum yang mengalami perforasi

atau divertikulitis. Pada peradangan pancreas (pankreatitis akut) atau penyakit

radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan.

Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan

bersamaan.

10. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

a. BiodataTerjadi pada pasien dengan sindrom nefrotik atau sirosis hepatis, lebih banyakterdapat pada perempuan dari pada laki-laki.

b. Keluhan UtamaNyeri tekan pada perut.

c. Riwayat Penyakit SekarangNyeri tekan perut, lemas, terdapat dehidrasi dan tanda-tanda peritonitis sepertikejang abdomen, bunyi usus menghilang/berkurang.

d. Riwayat Penyakit DahuluAdanya riwayat appendixitis, devertikulitis, salpingitis, pangkreatitis, dansebagainya.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

12

Adakah anggota keluarga yang pernah menderita peritonitis.f. ADL (Activity Daily Living)

Nutrisi : Nafsu makan menurun karena pasien mual/muntah.Eliminasi : Ketidakmampuan defekasi dan flatus, diare (kadang).Istirahat : Terganggu karena nyeri.Aktivitas : Terganggu karena pasien lemas.

g. Personal HygieneKemungkinan terjadi penurunan kebersihan diri akibat penurunan aktivitassebagai dampak dari kelemahan.

h. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Lemah.Wajah : Pucat.Hidung : Nafas dangkal, takipnea.Mulut : Membran mukosa kering, lidah bengkak, cegukan.Abdomen : Terdapat nyeri tekan, kejang, bunyi usus menghilang/berkurang.Ekstermitas : Akral dingin, turgor kulit menurun.

i. Pemeriksaan PenunjangProtein /albumin serum : menurun karena perpindahan cairan.Amilase protein : meningkat.Elektrolit serum : hipokalemia.SDL : SDP meningkat, kadang laebih dari 20.000.SDM : meningkat menunjukkan hemokonsentrasi.GDA : alkalosis.Kultur : Organisme penyebab mungkin terindentifikasi daridarah, exudat darah.

j. Pemeriksaan foto abdominal : dapat menyebabkan distensi usus/ileum bilaperforasi viseral sebagai etiologi, udara bebas ditemukan pada adomen.

k. Foto dada : menyatakan peninggian diafragma.

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola napas b,d hiperventilasi, keletihan otot pernapasan.b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis,

ketidakmampuan mengabsorpsi makanan.c. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif.

13

d. Nyeri akut b.d agen cedera biologis, fisik (proses inflamasi, kerusakanjaringan).

12. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NOCKetidakefektifan pola napas b,d

hiperventilasi, keletihan otot

pernapasan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x 1 jam akan tercapai Status Pernafasan dari

skala 1 menjadi skala 3 dengan indikator:

a. Kecepatan nafasb. Irama nafasc. Kedalaman inspirasid. Auskultasi suara nafase. Saturasi oksigen

Skala:

1 = Severe deviation from

normal range

2 = Substantial deviation from normal

range

3 = Moderate deviation from normal

range

4 = Mild deviation from normal

range

5 = None deviation from normal

range

Respiratory Monitoring

1. Monitor ratarata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi.

2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal.

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur.

4. Monitor pola nafas: bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.

5. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

paradoksis).

6. Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara

tambahan.

Ketidakseimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan tubuh b.d

faktor biologis, ketidakmampuan

mengabsorpsi makanan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x 24 jam akan tercapai Status Nutrisi dari skala

1 menjadi skala 3 dengan indikator:

a. Intake nutrisib. Intake makananc. Intake cairand. Ratio BB/TBe. Hematokritf. Hidrasi

Monitor Nutrisi

1. Monitor adanya penurunan berat badan

2. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

3. Monitor turgor kulit

4. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,

Hb dan kadar Ht

5. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

14

Skala:1 = severe deviation from normal range2 = substantial deviation from normal

range

3 = moderate deviation from normal

range

4 = mild deviation from normal range5 = no deviation from normal range

6. Monitor kalori dan intake nutrisi

7. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oval

Kekurangan volume cairan b.d

kehilangan volume cairan aktif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x 1 jam akan tercapai Keseimbangan Cairan

dari skala 1 menjadi skala 2 dengan indikator:

a. Tekanan darah

b. Nadi perifer

c. Keseimbangan intake dan output cairan

selama 24 jam

d. Turgor kulit

e. Membran mukosa lembab

Skala:

1 = Extremely compromised

2 = Substantially compromised

3 = Moderately compromised

4 = Mildly compromised

5 = Not compromised

Manajemen Cairan

1. Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat.2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),

jika diperlukan.3. Monitor vital sign.4. Lakukan terapi IV.5. Monitor status nutrisi.6. Dorong masukan oral.7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk.

Nyeri akut b.d agen cedera

biologis, fisik (proses inflamasi,

kerusakan jaringan).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x 1 jam akan tercapai Kontrol Nyeri dari skala

1 menjadi skala 2 dengan indikator:a. Mengenali onset (lamanya nyeri).b. Mengenali faktor penyebab.c. Menggunakan metode pencegahan. d. Menggunakan metode non-analgetik untuk

mengurangi nyeri.e. Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan.

Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, dan faktor presipitasi.2. Observasi reaksi non-verbal dari

ketidaknyamanan. 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi

dan non-farmakologi).

15

f. Melaporkan nyeri sudah terkontrol.

Skala:

1 = Tidak pernah dilakukan2 = Jarang dilakukan3 = Kadang-kadang dilakukan4 = Sering dilakukan

5 = Selalu dilakukan

4. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi.5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.6. Tingkatkan istirahat.7. Kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

tindakan mengontrol nyeri tidak berhasil.

13. DAFTAR PUSTAKA

1) Smeltzer SC, Bare BG. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth volume 2 edisi 8. Jakarta: EGC, 2002.

2) Charisma. Asuhan Keperawatan dengan Klien Peritonitis. Blogspot 2011;

(online), http://nursecharisma.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-

dengan-klien-peritonitis.html, diakses tanggal 3 Februari 2013.

3) Anonim. Askep Peritonitis. Blogspot 2012; (online), http://ngecrot-

com.blogspot.com/2012/04/askep-peritonitis.html, diakses tanggal 3 Februari

2013.

4) Mhia. Askep Peritonitis. Blogspot 2012; (online), http://ashar-

ibenk.blogspot.com/2012/01/berpikir-kritis-dalam-keperawatan.html, diakses

tanggal 3 Februari 2013.

5) Utama, Saktya Yudha Ardhi. Asuhan Keperawatan Peritonitis. Blogspot 2011;

(online), http://saktyairlangga.wordpress.com/2011/11/26/asuhan-keperawatan-

peritonitis/, diakses tanggal 3 Februari 2013.

6) NANDA International. Nanda International: Nursing Diagnoses 2012-2014.

USA: Willey Blackwell Publication, 2012.

7) Moorhead, Sue, Meridean Maas, Marion Johnson. Nursing Outcomes

Classification (NOC) Fourth Edition. USA: Mosby Elsevier, 2008.

8) Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. Nursing Intervention Classification

(NIC) Fifth Edition. USA: Mosbie Elsevier. 2008.

16

17