TETANUS

A. TINJAUAN TEORI

I. PengertianTetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh kekakuan dan kejang otot, tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai akibat dari toksin kuman closteridium tetani

II. EtiologiSering kali tempat masuk kuman sukar dikteahui teteapi suasana anaerob seperti pada luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.

III. PatofisiologiBentuk spora dalam suasana anaerob dapat berubah menjadi kuman vegetatif yang menghasilkan eksotoksin. Toksin ini menjalar intrakasonal sampai ganglin/simpul saraf dan menyebabkan hilangnya keseimbanngan tonus otot sehingga terjadi kekakuan otot baik lokal maupun mnyeluruh. Bila toksin banyak, selain otot bergaris, otot polos dan saraf otak juga terpengaruh.

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselularRangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya

Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunanPada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada orang dewasa sirkulasi otak mencapai 15 % dari seluruh tubuh. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat.

1

1

IV. PrognosaBila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat

V. Manifestasi Klinik- Keluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untuk membuka

mulut (trismus)- Diikuti gejala risus sardonikus,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas

(fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki)- Pada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makin

seinrg dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan irama jantung dan akhirnya hipoksia yan gberat

- Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat

Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi :1. ringan ; hamya trismus dan kejang lokal2. sedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang

tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh.

VI. Penatalaksanaan MedikPada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan :a. eliminasi kuman

1. debridementuntuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan yang rusak, membuang benda asing, merawat luka/infeksi, membersihkan liang telinga/otitis media, caires gigi.

2. antibiotikapenisilna prokain 50.000-100.000 ju/kg/hari IM, 1-2 hari, minimal 10 hari. Antibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul.

b. netralisasi toksintoksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan.Dapat diberikan ATS 5000-100.000 KI

c. perawatan suporatifperawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional :1. nutrisi dan cairan

- pemberian cairan IV sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan penderita, seperti sering kejang, hiperpireksia dan sebagainya.

- beri nutrisi tinggi kalori, bil a perlu dengan nutrisi parenteral- bila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat

kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan.

2. menjaga agar nafas tetap efisien- pemebrsihan jalan nafas dari lendir- pemberian xat asam tambahan- bila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus berat)

3. mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang- antikonvulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan dan respon klinis.- pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi yaitu mulai lagi dengan pemberian bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan. Pengobatan rumat

2

2

Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari berikutnya- bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi , harus dilakukan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan maknaik (ventilator)

4. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah :1. Semua pakaian ketat dibuka2. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung3. Usahakan agar jalan napas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen4. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen

.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TETANUS

I. PengkajianPengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154)Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur (mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar).Pengumpulan data pada kasus tetenus ini meliputi :

a. Data subyektif1. Biodata/Identitas

Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.

2. Keluhan utama kejang 3. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)

Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :Apakah disertai demam ?Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam..Lama seranganSeorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.Pola serangan Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ? Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ?

3

3

Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ?Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ?Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum. Frekuensi seranganApakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.Keadaan sebelum, selama dan sesudah seranganSebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ?

Riwayat penyakit sekarang yang menyertaiApakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.

4. Riwayat Penyakit DahuluSebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ? Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.

5. Riwayat kesehatan keluarga.Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.

6. Riwayat sosialHubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya

7. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatanDitanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehatGaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ?Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.Pola nutrisiUntuk mengetahui asupan kebutuhan gizi Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ?Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?Pola Eliminasi :BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis

ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat kencing.

BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir ?

Pola aktivitas dan latihan

4

4

Pola tidur/istirahatBerapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?

b. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36)

Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan

darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan

didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali

normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Rambut

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.

Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang,

kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa

menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Muka/ Wajah.

Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada

gangguan nervus cranial ?

Mata

Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan

ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?

Telinga

Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya

infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,

keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

Hidung

Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan

napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

Mulut

Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan

lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada

caries gigi ?

Tenggorokan

Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi

faring, cairan eksudat ?

Leher

5

5

Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah

pembesaran vena jugulans ?

Thorax

Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,

frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi

Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

Jantung

Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah

bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?

Abdomen

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?

Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda

meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?

Kulit

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah

terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?

Ekstremitas

Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang?

Bagaimana suhunya pada daerah akral ?

Genetalia

Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?

c. Pemeriksaan Penunjang

Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat,

pemeriksaannya meliputi :

1. Darah

Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N <

200 mq/dl)

BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan

merupakan indikasi nepro toksik akibat dari

pemberian obat.

Elektrolit : K, Na

Ketidakseimbangan elektrolit merupakan

predisposisi kejang

Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )

Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )

6

6

2. Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak

ruang dan adanya lesi

3. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak

melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui

fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.

d. Analisa dan Sintesa Data

Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan

mentabulasi, menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan

kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingakan dengan standar,

menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data

adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut diagnosa

keperawatan.

e. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah pasien/klien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan.Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :1. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang

berulang.2. Risiko terjadinya ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan

sekunder dari depresi pernafasan3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret

yang berlebihan pad ajalan nafas atas.4. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya

berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai 5. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

II. Perencanaan Perencanaan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan, bagaimana, kapan itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan tersebut. Rencana keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. (Santosa. NI, 1989;160)a. Diagnosa Keperawatan : Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan kejang berulang Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama perawatanKriteria hasil :1. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang2. klien tidur dengan tempat tidur pengaman3. Tidak terjadi serangan kejang ulang.

7

7

4. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit 5. Kesadaran composmentis

Rencana Tindakan :INTERVENSI RASIONAL

1.pencetus

2.tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman

3.4.

tidur tongue spatel dan gudel untuk mencegah lidah jatuh ke belakng apabila klien kejang

5.dengan :

- longgarakn pakaian- posisi miring ke satu sisi- jauhkan klien dari alat yang

dapat melukainya- kencangkan pengaman tempat

tidur- lakukan suction bila banyak

sekret6.

kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.

7.setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang

8.keefektifan obat

9.pernafasan dan gangguan irama jantung

10.neurologis setelah kejang

11.- pemberian obat antikonvulsan

dosis tinggi- pemeberian antikonvulsan

(valium, dilantin, phenobarbital)

- pemberian oksigen tambahan- pemberian cairan parenteral- pembuatan CT scan

1. Penemuan faktor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran toksin tetanus.2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat mengurangi stimuli atau rangsangan yang dapat menimbulkan kejang4. efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolisme.5. lidah jatung dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas.

5. tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.

6. dokumentasi untuk pedoman dalam penaganan berikutnya.

7. tanda-tanda vital indikator terhadap perkembangan penyakitnya dan gambaran status umum klien.

8. efek samping dan efektifnya obat diperlukan motitoring untuk tindakan lanjut.9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi depresi pernafasan dan kelainan irama jantung.

11. untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.

8

8

b. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat.Kriteria Hasil :1. Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya2. klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi3. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna

pendidikan kesehatan yang diberikan.

INTERVENSI RASIONAL1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga2. Hindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.3. ajarkan pada klein dan keluarga tentang peraawatan yang harus dilakukan sema kejang4. jelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.5. jelasakan tentang efek samping obat (gangguan penglihatan, nausea, vomiting, kemerahan pada kulit, synkope dan konvusion)6. jaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur

1. Tingkat pengetahuan penting untuk modifikasi proses pembelajaran orang dewasa.2. tidak memanipulasi klien sehingga ada proses kemandirian yang terbatas.

3. kerja sama yang baik akanmembantu dalam proses penyembuhannnya

4. status kesehatan yang baik membawa damapak pertahanan tubuh baik sehingga tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.

5. efek samping yang ditemukan secara dini lebih aman dalam penaganannya.

6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.

2.3.4 PelaksanaanPelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai

dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )

2.3.5 EvaluasiTahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan

data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).

9

9

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah

Monica Ester, EGC, Jakarta

Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I

Made, EGC, Jakarta

Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta.

Suharso Darto, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga,

Surabaya.

10

10

LANDASAN TEORI

MASTOIDITIS

I. Pengertian

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa

telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel

mastoid.

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah Infeksi kronis di

telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret

yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang

timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa

nanah (Syamsuhidajat, 1997).

Mastoiditis adalah merupakan komplikasi dri otitis media yang

menjalar ke struktur disekitarnya pada jalan pneumatisasi

mastoid. (Efiaty dan Nurbaity,, 1997)

II. Insiden

Gangguan telinga yang paling sering adalah infeksi eksterna

dan media. Sering terjadi pada anak-anak dan juga pada orang

dewasa (Soepardi, 1998).

III. Penyebab

Streptococcus.

Stapilococcus.

Diplococcus pneumonie. OMSK

Mastoiditis

Hemopilus influens.

1

1

IV. Patofisiologi

Telinga

Otitis Media

Otitis media supuratif Otitis media non

Supuratif

(Otitis media

serosa)

Otitis media akut (OMA) Otitis media

serosa akut

(lebih 2 bulan)

Otitis media supuratip kronis Otitis media

serosa kronis

(OMSK) (Glue ear)

Maligna

Benigna

Degeneratif

Metaplastik

Terdapat perforasi pada marginal/atik. Terlihat

kolesteatom pada telinga

Granulasi di liang telinga luar yang tengah (di

epitimpanum).

berasal dari dalam telinga tengah. Sekret

berbentuk nanah dan

Polip berbau khas

Faktor predisposisi :

- area infasi infeksi

- luas dan jalan

pneumatisasi mastoid

- lokasi dan luasnya

area erosi kolesteatom

Sawar pertahanan

telinga tengah rusak :

I mukosa kavum

tympani

II dinding tulang

cavum tympani dan sel

mastoid

III Struktur lunak

Gangguan termoregulasi

Gangguan pola aktivitas

pemenuhan kebutuhan

nutrisi kurang

2

2

(aroma kolesteatiom)

otore = pus pada

MAE

kental/busuk)

Penyebaran hematogen :- eksaserbasi

akut (10 hari pertama)

- meningitis (gejal prodromal)

- Mastoiditis hemoragik

Penyebaran (erosi tulang)

- Infeksi lokal (minggu awal) meingitis lokal

- Lapisan tulang rusak (mastoiditis)

Penyebaran pada jalan yang ada

- Labirintis/meningitis berulang

Gejala subyektif ;- keluar cairan pada telinga- tidak terasa sakit kepala- panas, lemah, perasaan

mengantuk- mual dan muntah- pendengaran menurun

Gejala obyektif :- nyeri tekan +/- (pariteal

dan oksipital)- suhu meningkat- tanda-tanda toksisitas- malaise, samnolen

(drowsiness)

Penatalaksanaan

Masalah kep ;

- perubahan pola

interaksi (komunikasi)

- Perubahan persepsi

3

3

Penatalaksanaan

Konservatif(Pengobatan/penyembuhan

primer)- Pemberian antibiotik

berdosis besar- Ampicilli, chloramphenicol,

metronidazol.

Operasi- Mastoidectomi modifikasi radical (memaparkan dan mengeksploitasi seluruh

jaringan jalan yang mungkin digunakan jaln invasi infeksi.

V. Komplikasi

Shambough (1980) membagi menjadi :

a. Komplikasi meningeal :

1. abses ekstradural

2. Menigitis

3. Tromboplebitis sinus lateral

4. Hidrosefalus otitis

5. Otore likuor serebrospinal

b. Komplikasi non meningeal :

1. Abses otak

2. labirintis

3. petrositis

4. paresis fasial

Preoperasi :

kecemasan

takut

Post operasi

kecemasan

nyeri

perubahan persepsi sensori pendengaran

risiko infeksi

4

4

VI. Prognosis

a. Pemeriksaan dan pengobatan secara dini dapat

memnatu dalam proses penyembuhan primer

b. Bila ada penyebaran pada meningeal maka

kemungkinan terjadi infeksi berat dan jatuh dalam kematian,

tuli perseptif prognosanya kurang baik.

VII Penatalaksanaan

a. Pemeriksaan radiologi CT Scan kepala (mastoditis,

abses, ensefalitis), schuller (foto mastoid tampak adanya

kerusakan sel-sel mastoid (rongga empiema))

b. Otoskopi (dinding atas MAE menurun

(sagging),perforasi membran tympani (reservoir sign),

sekret mukopurulen dalam waktu 6-8 minggu)

c. Terapi konservatif dengan medikamentosa(amoxicillin 4

x 500/1000) selam 7-10

d. teknik matoidektomi radikal, radikal rekonstruksi (tanpa

meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

5

5

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM NEURO

MUSKOLOSKLETAL

(TETANUS GENERALISATA)

DI RUANG BEDAH G RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO

SURABAYA

I. PENGKAJIAN (4 Januari 2002)

A. Identitas

Nama : Tn. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pemulung

Status : Ayah

Alamat : Jl. K.B. SBY

MRS : 2-02-2002

DM : Tetanus Generalista

B. Keluhan utama

Kejang

Paliatif, Kejang

Kualitatif dan kuantitatif, leher terasa kaku, badan hangat

pada siang hari jam 12.00 tanggal 2 -2-2002

Region, adanya luka pada telapak kaki akibat tertusuk paku

Severity, hal ini tidak disertai adanya mual dan muntah,

mulut kaku, untuk mengatasinya langsung di bawa ke IRD

RSDS untuk mendapatkan pengoban dan direncanakan

operasi.

Time, Talapak kaki kena paku sejak 9 hari yang lalu

C. Riwayat keperawatan :

1. Riwayat penyakit sebelumnya

Belum pernah menderita penyakit serius sehingga perlu

opname hanya batuk, pilek dan panas biasa.

6

6

2. Riwayat penyakit sekarang

Perawatan luka tidak diobati sebagaimana mestinya

dengan cara aseptic dan antiseptic, sehubungan dengan

pekerjanya sebagai pemulung , sehingga sering kontak

dengan bahan-bahan yang kotor dan mengenai luka bekas

tertusuk paku dan timbul kejang disertai badan terasa

hangat.

3. Riwayat keluarga

Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit

tetanus .

D. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO Uraian

Aktivitas sehari-hari

rumah Rumah sakit1 Pola Nutrisi Makan 1-2 kali

perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) dan tidka pasti jam makannya.

Tidak bisa makan karena sulit menelan

2 Pola Eliminasi BAK spontan , waran kuning, BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning

BAK spontan mengotori tempat tidur, BAB (-)

3 Pola Istirahat/tidur

Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)

Gelisah, dan pegal-pegal seluruh tubunya

4 Pola Personal Hygiene

Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tidak menentu,

Personil higyine klien kurang, agak bau dari kencing, muka kotor oleh sekret

5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari berkerja mencari barang-barnag bekas (pemulung) untuk dijual lagi.

Tidur terlentang di tempat tidur dengan tangan difiksasi untuk pengamanan

6 Ketergantungan Merokok (+), obat(-) Tidak ada

e. Data Psikology

Status emosi Konsep Diri

1. Body ImageBadan teras kaku dan pegal tidak seperti bisanay

7

7

sebelum sakitnya2. Self Ideal

Harapan keluarga sambil menangis berharap agar penyakit suaminya bisa disembuhkan.

3. Self esteemTanggapan keluarga terhadap klien dan saudara-saudaranya tidak ada dukungan muril ,materiil dan beberap isterinya(2)/lainnya.

4. RoleKlien sebagai peran dalam mencari nafkah darus dirawat dan diperlukan biaya uintuk perawaqtan dan pengobatan tetapi kurang sesuai dengan kebutuhan.

5. IdentitasStatus klien dalam keluarga sebagai ayah dari anakny ayan berumur 9 tahun kelas 4 SD dan suaminya (isteri 3).

f. Data Sosial

1. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,

2. Pola Interaksi, tidak lacar, tidak komonikatif (nonkooperatif), dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan kurang emmenuhi standard minimal.

3. Perilaku, tak terkontrol, gelisah, kesadaran menurun

g. Data SpiritualKeluarga dianjurkan untuk berdoa sesuai denga agam dan kepercayaannya serta tidak usah menangis

h. Observasi dan pemeriksaan fisik1. Keadaan umum

Status gizi cukupk, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur

terlentang sambil mengaduh sakit dan tangan dalam keadaan terikat.

Antopometri : TB : 164 cm BB : 54 Kg

Tanda vital : T = 120/80 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 38 oC, RR = 20 x/mnt

2. Review of system

a. Sistem pernafasan,

Pernafasan spontan, Vesikuler, Sbentuk dada simetris,

Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler

b. system vaskuler

Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral

hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)

c. system persyarafan

Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456

Kepala dan leher

Sklera putih, tidak anemis, tidak ikterus

8

8

Conjunctiva pucat

Pupil isokor

Leher kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran

getah bening

Persepsi sensoris

Pendengaran

Dalam batas normal

Penciuman

Pilek (-), epitaksis (-)

Pengecapan

citan rasa ((+) , sulit menelan

Penglihatan

Mata tertutup sulit untuk dibuka

Perabaan

Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap

panas, dingin dan tekan, bila kena rangsangan maka

timbul kejang.

d. system perkemihan

BAK Lancar spontan produksi urinetak dapat dievaluasi

karena ngompol.

e. system pencernaan

BU (+) Normal, sakit menelan, mulut dapat dibuka

selebar dua jari (3 cm), trismus, epistotonus(kekakuan

otot punggung, rishus sardoikus (otot-otot mika), gigi

(tidak ditemukan radang, tumor dan carang gigi), tonsil

(tidak hiperemia), perut tegang/kaku

f. system muskoloskletal dan integument

Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot

(5/5), kulit (turgor cukup), akral (hangat) kejang + 3

menit dengan frekuensi suit dievalusi, bila terminipulasi

1-2 menit kejang seluruh tubuh, Luka (vulnus ictus

ukuran 0,5 cm, pus (-). Darah (-). Odema +.

g. system endokrin

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai

dengan usia (20 tahun)

h. Sistem reproduksi

9

9

Laki-laki, (penis, scrotum, testis)

i. Sistem hematopoetik

Limfadenopati (-)

Philips Score

A. Gradasi penyakit score

- masa inkubasi

- tempat infeksi ekstremitas bawah

distal

- imunisasi

- penyakit penyerta

4

2

10

1

total 17

Derajat berat (17)

B. Prognosis score

- derajat spasme , opistotonus

- frekuensi kurang dari 6 kali/24 jam

- suhu badan 37oC

- pernafasan nomral

5

1

8

0

total 14

Kesimpulan prognosisnya jelek

i. Pemeriksaan penunjang

1. laboratorium (hasil tidak ada)

2. Radiologi

(tidak ada)

j. Penatalaksanaan

Saat msuk ::

- Infus RL : D5% 2:2

- Diazepam 10 ampul/drip

- PPC 3 x 1,5 juta unit

- ATS I (400.000), II (60.000) dan III (40.000)

- O2 maske 6-8 lm

- K/p ekstra valium

10

10

- Kross luka dan perawatan luka

Sat pengkajiani :

- Injeksi PPC 3x1,5 Juta Unit

- Diazepam 10 ampul/drip

- Flagyl (metroinidazol) drip 3x500 mg/hari

- Infus RL : D5% = 28 tetes/menit

- Observasi vital sign, aspirasi

- Perawatan luka plantas pedis sinestra

- NGT persounde susu 8 x 200 cc

- Diit lunak TKTP

11

11

- Analisa data

TG

L

DATA ETIOLOGI MASALA

H

04-

02-

20

02

DATA SUBYEKTIF

- Kelua

rga mengatakan

bahwa tidak tahu saya

harus bagaimana

untuk membantu

suaminya yang sedang

kejang

- Kelua

rga mengatakan

bagaimana kondisi

suaminya apakah bias

disembuhkan atau

tidak

- Klien

pernah diberi

penjelasan tentang

operasinya di Poli dan

ruangan

- Kelar

ga mengatakan

kenapa suami saya

sering kejang terus

- KElua

rga (isteri)

mengatakan suaminya

tidak bias makan dan

minum hanya bias

mengaduh, mengerang

DATA OBYEKTIF

- Kelua

rga tampak menangis

dan bingung

Situasi kritis

penyakit tetanus

Keluarga kurang

mendapat

informasi dan

pengalaman

tentang

penyakitnya

Kurang

pengetahuan

Mekanisme

koping tidak

adekuat

cemas

pengetah

uan

12

12

menghdapai sisuasi

suaminya yang sedang

sakit dan sambil duduk

selonjorkan kaki

- Klien

dengan tetanus

dengan gradasi

penyakit 17 (berat;

masa inkubasi saat

MRS 5 hari, tempat

infeksi ekstremitas

bawah distal,

imnunisasi (-), dan

penyakit penyerta (1)

- Kelua

rga banyak bertanya

Paska operasi :

DATA SUBYEKTIF

- Klien

mengatakan terasa

sakit ddan pega-pegal

sleuruh utbuh.

- Klien

mengatakan tidak bias

atau sulit menelan

DATA OBYEKTIF

- Sekre

si pada mulut (++)

- Posisi

terlentang dengan

tangan diikat

- Perna

fasan spontan dan

agak ngorok

Invasi kuman ke

otot bergaris

Otot pernafasan

terserang/spasm

e lairng

Rangsangan air

liur/sekresi ++

Kekakuan pada

mulut dan lidak

Sulit menelan

Jalan nafas tidak

efektif

(aspiksia)

Bersihan jalan

nafas

Tetanus

Toksin pada Otot

motoik/sensoris

normal

Jalan

nafas

Cedera

fisik

13

13

- Peme

riksaan paru Rh -/-, wh

-/-

- RR 24

kali/menit

DATA SUBYEKTIF

- KLien

mengatakan terasa

sakit, pegal-pegal

seluruh tubuuh, dan

kaku.

DATA OBYEKTIF

- Klien

gelisah

- Klien

selalu menggerakkan

kaki sehingga sering

kali kaki

menggelantung

- Tanga

n kanan dan kiri

terfiksasi, tangan kiri

terpasang infus

- Klien

Peningkatan

refleks pad

anggota gerak

yang terkena

luka

Kompresi tulang

Gelisah

Cedera fisik

Eksotoksin

Pembuluh

darah/jaringan

(neutropil,

limposit

meningkat)

Metabolisme

meningkat

Hiperpireksia

Suhu

tubuh

14

14

tidur terlentang

dengan dipasang

pengaman pad

atempat tidur.

DATA SUBYEKTIF

-

DATA OBYEKTIF

- Muka

dan dada berkeringan,

suhu akral hangat

- Suhu

tubuh 395 oC, nadi 96

kali/mnt/takhikardia

- Baju

terbuka

- Lab.le

uskosit (tae)

G. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pad ajalan nafas atas.

2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi

3. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.

4. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

5. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan ketidakmampuan menelan

II. Perencanaan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pada jalan nafas atas.Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

15

15

pada jalan nafasTujuan : Jalan nafas bersihKriteria ;

- pernafasan spontan (hidung dan mulut)- RR 16-20 kali/mnt- Tidak ada sianosis

Rencana Tindakan Rasional

1. Monitor tanda-tanda vital;

terutama pernafasan

2. Monitor bersihan jalan nafas :

sputum, mulut, stridor, ronchii

3. Atur posisi klien : kepala

hiperekstensi

4. Atur posisi klien :

Trendelenburk

5. Lakukan fibrasi paru dan

postural drainage

6. Lakukan penghisapan lendir

tiap 3 jam atau bila perlu

7. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3

jam atau bila perlu

Pernafasan merupakan

karakteristik utama yang

terpengaruh oleh adanya

sumbatan jalan nafas

Pemantauan kepatenan jalan

nafas penting untuk menentukan

tindakan yang perlu diambil

3. Meminimalkan resiko

sumbatan jalan nafas oleh lidah

dan sputum

4. Merupakan mekanisme

postural drainage, memfasilitasi

pengeluaran secret paru

5. Rangsangan fisik dapat

meningkatkan mobilitas secret

dan merangsang pengeluaran

secret lebih banyak

6. Eliminasi lendir dengan suction

sebaiknya dilakukan dalam

jangka waktu kurang dari 10

menit, dengan pengawasan efek

samping suction

7. Memastikan tindakan/prosedur

yang dilakukan telah mengurangi

masalah pada klien

2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat.Kriteria Hasil:a. Klien dan keluarga dapat

mengerti proses penyakit dan penanganannyab. klien dapat diajak kerja

sama dalam program terapi

16

16

c. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan kesehatan yang diberikan.

INTERVENSI RASIONAL1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga

2. Hindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.3. ajarkan pada klein dan keluarga tentang peraawatan yang harus dilakukan sema kejang

4. jelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.5. jelasakan tentang efek samping obat (gangguan penglihatan, nausea, vomiting, kemerahan pada kulit, synkope dan konvusion)6. jaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur

1. Tingkat pengetahuan penting untuk modifikasi proses pembelajaran orang dewasa.2. tidak memanipulasi klien sehingga ada proses kemandirian yang terbatas.

3. kerja sama yang baik akanmembantu dalam proses penyembuhannnya

4. status kesehatan yang baik membawa damapak pertahanan tubuh baik sehingga tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.

5. efek samping yang ditemukan secara dini lebih aman dalam penaganannya.

6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.

3. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama

perawatanKriteria hasil :

a. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang

b. klien tidur dengan tempat tidur pengaman

c. Tidak terjadi serangan kejang ulang.

d. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit

6. Kesadaran composmentisRencana Tindakan :

INTERVENSI RASIONAL1.

faktor pencetus2.

tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan

1. Penemuan faktor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran toksin tetanus.2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat mengurangi stimuli atau rangsangan yang

17

17

nyaman3.4.

tempat tidur tongue spatel dan gudel untuk mencegah lidah jatuh ke belakng apabila klien kejang

5.kejang dengan :

- longgarakn pakaian- posisi miring ke satu

sisi- jauhkan klien dari alat

yang dapat melukainya- kencangkan pengaman

tempat tidur- lakukan suction bila

banyak sekret6.

mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.

7.observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang

8.dan keefektifan obat

9.depresi pernafasan dan gangguan irama jantung

10.neurologis setelah kejang

11.tim :

- pemberian obat antikonvulsan dosis tinggi

- pemeberian antikonvulsan (valium, dilantin, phenobarbital)

- pemberian oksigen tambahan

- pemberian cairan parenteral

dapat menimbulkan kejang4. efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolisme.5. lidah jatung dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas.

5. tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.

6. dokumentasi untuk pedoman dalam penaganan berikutnya.

7. tanda-tanda vital indikator terhadap perkembangan penyakitnya dan gambaran status umum klien.

8. efek samping dan efektifnya obat diperlukan motitoring untuk tindakan lanjut.9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi depresi pernafasan dan kelainan irama jantung.

11. untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.

18

18

- pembuatan CT scan

6. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

Tujuan : suhu tubuh dalam batas normal setelah 2 jam tindakan

Kriteria Hasil :

- Suhu tubuh normal (36-37OC)

- Keringat minimal

- Tidak haus

- Nadi 80 x/mnt

Rencana Tindakan Rasional

1. Monitori saat timbulnya

demam

2.Monitor tanda-tanda vital

tiap 3 jam atau lebih sering

3. Berikan kebutuhan cairan

ekstra

4. Berikan kompres dingin

5. Kenakan pakaian minimal

6. Lanjutkan terapi cairan

intravena RL ½ Saline dan

pemberian antipiretik

1. Observasi hasil untuk

mengidentifikasi pola demam

2. Acuan untuk mengetahui keadaan

umum klien

3. Peningkatan suhu tubuh

mengakibatkan penguapan tubuh

meningkat sehingga perlu diimbangi

dengan asupan cairan yang banyak

4. Konduksi suhu membantu

menurunkan suhu tubuh

5. Pakaian yang tipis akan membantu

mengurangi penguapan tubuh

6. Pemberian caiaran sangat penting

bagi klien dengan suhu tinggi.

Pemberian caiaran merupakan

wewenang dokter sehingga perawat

perlu berkolaborasi dalam hal ini.

19

19

III. Pelaksanaan

TGL/DX

IMPLEMENTASI PE-LAKSANA

4-02-2002Dx. 109.00

10.00

12.00

Dx. 209.00

10.00

Dx. 308.00

Memonitor tanda-tanda vital; terutama

pernafasan

(120/80, n 88 RR 20 x/mnt)

mengobservasi bersihan jalan nafas : sputum,

mulut, stridor, ronchii (hasil (-), sputum minimal

Mengatur posisi klien : kepala agak erekstensi

MElakukan pembersihan mulut secara berkala

tiap 6 jam

MEngevalusi bersihan jalan nafas setelah

tindakan

Memonitor TTV (tensi 120/80 RR 16 kali/mnt,

Mengklarfikasi tingkat pengetahuan keluarga dlam perwatan pada klien dengan tetanus

Menganjurkan kepada keluarga auntuk menghindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

Mengajarkan pada keluarga tentang perawatan yang harus dilakukan selama kejang terhadap kerusakan fisik/cedera fisik, jatuhnya klien).

Menjelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.

Menjelaskan dam menganjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur

Mengidentifikasi dan hindari faktor pencetus terjadinya cedera fisik lidah jatuh kebelakang, penguat pagar tempat tidur.Menempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman

Mnganjurkan klien istirahat dengan tenang

Melindungi klien pada saat kejang dengan :

20

20

09.00

11.00

Dx. 4Jam 07.00

11.00

- longgarakn pakaian- posisi terlentang dengan tangan difikassis- menjauhkan klien dari alat yang dapat

melukainya- mengencangkan pengaman tempat tidur- lmelakukan pemebersihan mulut dari secret

minimal

mencatat penyebab mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang

mengobservasi efek samping dan keefektifan obatobservasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung, lakukan pemeriksaan neurologis setelah kejang

Melakukan kolaborasi/kerja sama dengan tim :- pemberian obat antikonvulsan diazepam 10

ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt- Injeksi ATPS 1,5 juta unit - Infus metronidazole 500 cc- PPC 1,5 juta unit per-IM

Memonitor kondisi klien saat timbulnya demam,

kejang (frekuensi, lama)

Melepaskan pakaian klien

Mengobservasi intake dan out put (panas tubuh,

produks kensing, keringat, infuse dan minum)

memonitor tanda-tanda vital Tensi 120/80, suhu

38 o C

Melanjutkan pemberian kebutuhan cairan ekstra

(perparenteral infuse RL 2 ampul diazepam 28

tetes/mnt)

Memberikan kompres dingin yang diletakkan

pada ktiak klien secara bergantian bila sudah

agak kering

21

21

Evaluasi

TANGG

AL/

JAM

DX EVALUASI

5/2

jam

17.00

1

2

S

-

O

- klien gelisah

- pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok

minimal

- mulut dan hidung tampak kotor

A.

Masalah teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi

I

MElanjutkan intervensi keperawatan

Membersihkan mulut dan hidung

Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien

dan ajara minum sedikit-demi sedikit

S

Keluarga mengatakan suaminya masih seing

mengerang kesakitan seluruh tubuh, sering

bergerak

O

Klien tampak masih gelisah

22

22

3

4

Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih

terapsang infuse

Kaki jatuh di tepi tempa tidur

A

MAalah tak terjadi

P

Lanjutkan intervensi

I

Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang

telah diprogramkan

Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh

Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya

tidak jatuh dan tidak memanipulasi

Menghentikan sementara obat injeksi PPC (TAP)

Memasang kondom kateter

S

Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan

suaminya dengan cara mensponi

Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya

tidak bias menelan dengan baik

Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk

membeli kondom kateter , obat suntik PPC

O

Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan

klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi,

memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan

anjuran)

A.

MAsalah tertasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi

I

Melanjutkan intervensi sesuai dengan program

Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus

23

23

08-02-

2002

jam

09.00

JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan

pengobatan

MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan

alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya

S

- Kleuarga mengatakan suaminya masih sering

panas

O

- suhu 39 oC, nadi 96 kali/mnt , tensi 120/70

mmHg

- keringat (+), suhu akral hangat, merah,

- luka pada plantar kaki sembuuh

A.

Masalah tetap

P

lanjutkan intervensi sesuai dengan program

I

Melanjutkan program terapi

PPC 1,5 juta unit per-IM

Flagyl 500 mg perinfus

Mengobservasi TTV dan memberikan kompres

dingin

MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres

dingin pada daerah ketiak

Memberikan trapi injeksi Xylodella 2: 1 per-IM

S

-

O

- klien sedang tidur

- pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok

minimal

- mulut dan hidung masih tampak kotor

A.

24

24

Masalah teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi

I

MElanjutkan intervensi keperawatan

Membersihkan mulut dan hidung

Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien

dan ajara minum sedikit-demi sedikit

Memasang slang sounde untuk makan diit cair 8 x

200 cc serta melibatkan keluarga dalam

pemberiaannya

S

Keluarga mengatakan suaminya sedang tidur,

jarang mengerah

O

Klien sedang tidur

Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih

terapsang infuse

Kakiklien masih sering jatuh di tepi tempa tidur,

setelah ikatan kakinya lepas

A

MAalah tak terjadi

P

Lanjutkan intervensi

I

Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang

telah diprogramkan

Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh

Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya

tidak jatuh dan tidak memanipulasi

Melanjutkan program terapi

pemberian obat antikonvulsan diazepam 10 ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt- Injeksi ATPS 1,5 juta unit - Infus metronidazole 500 cc- PPC 1,5 juta unit per-IM

25

25

S

Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan

suaminya dengan cara mensponi

Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya

tidak bias menelan dengan baik

Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk

membeli kondom kateter , obat suntik PPC

O

Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan

klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi,

memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan

anjuran)

A.

MAsalah tertasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi

I

Melanjutkan intervensi sesuai dengan program

Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus

JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan

pengobatan

MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan

alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya

S

- Kleuarga mengatakan suaminya masih sering

panas

O

- suhu 342oC, nadi 9100kali/mnt , tensi 110/70

mmHg

- keringat (+), suhu akral hangat, merah,

- luka pada plantar kaki sembuuh

A.

Masalah tetap

P

26

26

lanjutkan intervensi sesuai dengan program

I

Melanjutkan program terapi

PPC 1,5 juta unit per-IM

Flagyl 500 mg perinfus

Mengobservasi TTV dan memberikan kompres

dingin

MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres

dingin pada daerah ketiak

Memberikan terapi injeksi Xylodell 2:1 per-IM

E

Suhu 38,5oC, nadi 96, RR 36 kali/mnt

Kompres seirng diganti bila agak kering oleh

keluarganya

27

27

PERENCANAAN

1. Praoperasi :

TGL DIAGNOSA

KEPERAWAT

AN DAN

TUJUAN

INTERVENSI RASIONAL PELAKSA

NA

28-

01-

200

2

JAM

07.

00

WIB

(DP

1)

Kecemasan

berhubunga

n dengan

kurangnya

informasi

dan

pengalam

tentang

operasi

infomrasi

(sifat

operasi,

semua

pilihan

alternative,

hasil yang

diperkiraka

n dan

kemungkin

an

komplikasi),

Tujuan :

Cemas

berkurang

Kriteria :

-

dapat

menyata

kan rasa

cemas

1. Ciptakan

saling

percaya,

komunikasi

terapuetik

dan

tunjukkan

rasa

empati

2. Dorong

pengungka

pan

masalah

atau rasa

cemas

3. jawab

pertanyaan

yang

berhubung

an dengan

penatalaks

anaan

keperawat

an dan

perawatan

medis

4. Selesaikan

persiapan

pasien

1. Dasar

untuk

menemuk

an dan

pemcehan

masalah.

2. Perasaan

cemas

yang

diungkapa

kan pada

orang

yang

dipercaya

akan

memberik

an

dampak

lega dan

merasa

aman.

3. Pertanyaa

n yang

dijawab

dan

dimengert

i akan

menguran

gi rasa

cemasnya

28

28

dan

masalahn

ya

-

tenang

dan tidak

gelisah,

tidak

berkering

an dingin

-

i dan

orientasi

baik

-

tanda

vital

dalam

batas

normal

(tensi

120/80

mmHg,

nadi 88

kali/meni

t, RR 18

kali/mnt)

sebelum

masuk ke

kamar

operasi

-

concent,

skint

test

-

mulai

jam

23.00

WIB

-

jam

04.00

WIB

-

n

rambut

di atas

telinga

kiri

kurang

lebih

berdiam

eter 10

cm.

-

Baju

operasi

5. meminimal

kan

keributan

di

lingkungan

.

4. Persiapan

yang

matang

dapat

menengka

n suasana

lingkunga

n sebelum

operasi.

5. Lingkunga

n ribut

memuat

stress.

6. Lingkunga

n yang

dimengert

i akan

mendoron

g

kenyaman

an dan

keamanan

klien.

7. Tingkat

kecemasa

n

29

29

6. Orientasika

n pada

ruang

operasi

(ulangi

informasi

untuk

memungki

nkan

penyerapa

n) :

-

ruangan

-

personil

operasi

-

prosedu

r

operasi

7. Pemantaua

n

psikologis

klien

8. Tunjukkan

perhatian

dan sikap

mendukun

g (support

sistem

keluarga,

perawat)

9. Beri

intoleran

akan

menggan

ggu

pelaksana

an operasi

dan

anestesi.

8. Support

system

meningka

tkan

mekanism

e koping

klien

dalam

menghad

api

masalah.

9. Penjelasa

n tentang

informaasi

seputar

bedah

memberik

an

informasi

yang

positif dan

pengalam

an

persiapan

diri dalam

pembeda

han.

10. Rein

30

30

penjelasan

singkat

tentang

prosedur

operasi

10. Beri

reinforcem

ent

terhadap

pernyataan

yang

positif dan

mendukun

g

forcement

meberika

n

dorongan

system

social

untuk

meningka

tan koping

mekanism

e.

31

31

Post operasi :

TGL DIAGNOSA

KEPERAWATA

N DAN TUJUAN

INTERVENSI RASIONAL

29-

01-

200

2

jam

09.3

0

WIB

(DP

1)

Nyeri

berhubungan

dengan

sekunder

terhadap

trauma pada

jaringan dan

saraf bekas

operasi

stripping

Tujuan : nyeri

berkurang

Kriteria :

-

dan tidak

menyeringa

i

-

mengerti

factor

penyebabn

ya seperti

yang telah

dijelaskan

pada

preoperasi

-

ringan (1-3)

1. Observasi

tingkat nyeri

2. Atur posisi

yang baik dan

mengenakkan

(tidur miring

pada posisi

yang

sehat/kanan)

3. Bantu klien

dalam

membantu

mengurangi

nyerinya :

Anjurkan

klien nafas

panjang

dan dalam

Destruksi

(ajak bicara

yang paling

disenangi)

Meditasi

(dengan

memejamka

n matanya

dan

1. Nyeri

dapat

diantisipasi

klien

secara

individualis

me dan

penangana

n yan

berbeda

2. Posisi

kaki lebih

tinggi dari

badan 30o

dapat

mengurang

i

peningkata

n

penekanan

pada

jaringan

yang rusak

sehingga

mengurang

i nyeri.

3. Proses

ini seperti

(nafas

panjang

dan dalam

32

32

mengingat

Allah)

4. Observasi luka

paskaoperasi

terhadap

timbulnya

radang

5. Terapi

farmakologi

Antiinflamasi :

kaflam 2 x 50

mg (peroral)

merelaksas

i otot yang

dioperasi

dan

terimobilisa

si,

destruksi,

meditasi,

hipnotis)

dapat

membantu

dalam

mengurang

i nyerinya.

4. Perhatik

an stuwing

yang

meningkat

menghamb

at suplai

oksigen

sehingga

nyeri

bertambah.

5. Analgeti

k

merupakan

obat anti

nyeri yang

bekerja

secara

sentral

atau

33

33

perifer/local

.

TGL DIAGNOSA

KEPERAWATA

N DAN

TUJUAN

INTERVENSI RASIONAL

29-

01-

200

2

jam

10.

00

WIB

(DP

2)

Risiko

Perubahan

persepsi/sens

oris

pendengaran

(menurun)

berhubungan

dengan

kurang

pengetahuan

dan informasi

tentang

perawatan

post operasi

radikal

rekonstruksi

(rumah

sakit/rumah)

Tujuan :

Persepsi /

sensoris baik.

Kriteria hasil.

Klien akan

mengalami

peningkata

n

persepsi

/sensoris

pendengar

1. Jelaskan

kemungkinan

yang terjadi

dampak

setelah

operasinya :

pendengara

n membaik

atau

memburuk

(pusing,

muntah dna

nyeri

kepala)

2. Tingkatkan

partispasi

klien dan

keluarga

dalam

menjaga

keutuhan

pendengarann

ya yang sehat

dan telinga

yang telah

operasi

1. Keefektifan

pendengar

an

tergantung

pada tipe

operasi dan

perawatan

nya yang

tepat.

2. Apabila

penyebab

pokok

ketulian

tidak

progresif,

maka

pendengar

an yang

tersisa

sensitif

terhadap

trauma dan

infeksi

sehingga

harus

34

34

an sampai

pada

tingkat

fungsional.

Interaksi

dan

komunikasi

lancar

Tidak ada

salah

persepsi

Tidak ada

komplikasi

Klien

kooperatif

dalam

menjga

keutuhan

kondisi

telinganya

yang

dioperasi.

3. Instruksikan

klien untuk

menggunakan

teknik-teknik

yang aman

sehingga

dapat

mencegah

terjadinya

kerusakan

telinga

kirinya,:

Hindari

kekuatan

mengedan

Hindari

batuk,

bunyi yang

keras

Beri

tahu

petugas bila

merasa

mual/munta

h

4. Observasi

tanda-tanda

perkembanga

n tingkat

pendengaran

dan

komplikasi

intra kranial

dilindungi.

3. Diagnosa

dini

terhadap

keadaan

telinga

atau

terhadap

masalah-

masalah

pendengar

an rusak

secara

permanen.

4. Fungsi

pendengra

n baik bila

klien dpat

mendengar

kan stimuli

bunyi,

pencegaha

n

komplikasi

dengan

observasi

dini.

5. Penghentia

n terapi

antibiotika

35

35

5. Instruksikan

klien untuk

menghabiskan

seluruh dosis

antibiotik

yang

diresepkan

(minum obat

sesuai dengan

anjuran)

kataflam 2 x 5

0 mg

sebelum

waktunya

dapat

menyebabk

an

organisme

sisa

berkemban

g biak

sehingga

infeksi

akan

berlanjut.

TG

L

DIAGNOSA

KEPERAWATA

N DAN

TUJUAN

INTERVENSI RASIONAL

Risiko tinggi

terhadap

infeksi

berhubungan

dengan

diskontinuitas

jaringan

sekunder

terhadap

gangguan

akibat

pembedahan

(radikal

mastektomi)

Tujuan :

Infeksi tak

terjadi selama

perawatan

Kriteria :

1. O

bservasi

terjadinya

tanda-tanda

infeksi (merah,

nyeri, panas,

fungsi menurun

pada lokasi

pembedahan)

2. M

onitor

tingkatkan

Penyembuhan

luka

(primer/sekund

er)/fase I, II, III

dan IV

3. Ti

ngkatkan daya

1.

dini dapat

mencegah

komplikasi

dan

masalah

cepat

teratasi)

2.

penyembu

han luka

dapat

dilihat dari

proses

granulasi

dan fibrin

3.

hidrasi

36

36

Tanda-tanda

infeksi tidak

ditemukan :

- kemera

han sekitar

luka

operasi

- perdara

han (-),

odema (-),

nyeri (-)

- suhu

dalam

batas

normal (36-

37oC

- nilai

laboratoriu

m Sel

Darah

Putih

normal

(8.000-

10.000/mm3)

tahan tubuh

klien dengan :

- diit seimbang

(TKTP) sesuai

dengan porsi

yang

disediakan

oleh RS

- menjaga

kebersihan

sekitar luka

- hindari/

kurangi stress

- lanjutkan

pemberian

infus RL 20

tts/mnt

4. Ti

ndakan untuk

mencegah

regangan pada

jahitan,

perdarahan

5. Ti

ndakan

perawatan luka

aseptik dan

antiseptik

(perawatan luka

post operasi

radikal

rekonstruksi

dibuka pada

hari ke-5,

jaihtan dilepas

yang

optimal

meningkat

kan

kesehatan

umum.

Memperce

pat

kesemubu

han luka.

4.

pada

jahitan

dapat

menimbul

kan

gangguan,

membuat

jalan

masuk

mikroorga

nisme

5.

aseptik

menimima

lkan

masuknya

mikroorga

nisme dan

menguran

gi risiko

infeksi.

37

37

separoh dan

separohnya

pada hari ke-7)

6. Te

rapi antibiotika

(injeksi

ceftriaxon 1 x 1

gram) IV/IM

6.

atau

babteri

berspektru

m luas.

38

38

IMPLEMENTASI

TGL

/

DX

JAM IMPLEMENTASI TTD

28-

01-

200

2

Dx.

1

O7.

00

Preoperasi :

1. Menciptakan komunikasi terapeutik antara

perawat-klien dan hubungan saling percaya,

menguatkan kontrak dalam membantu klien

selama sebelum, dan setelah operasi

2. Meminimalkan keributan di lingkungan

(kesalahpahaman dalam waktu operasi)

3. Memberi kesempatan dan mendorong klien

untuk mengungkapkan masalah atau rasa

cemas sehuungan dengan akan dilakukannya

operasi

4. Memberi jawaban atas pertanyaan yang

berhubungan dengan penatalaksanaan

keperawatan dan perawatan medis dalam

persiapan preoperasi .

5. Menyelesaikan persiapan pasien sebelum

berangkat ke tempat operasi di BGPT :

- Memeriksa kembali Informent

concent dan tanda tangan persetujuan (+),

cukur rambut, skint test

- Menanyakan kembali tentang

BAB (tingkat keberhadilan lavemen), puasa

- Mengganti baju dengan baju

OK dan menyarankan lien duduk di kursi

roda

6. Melakukan penjelasan gambaran di ruang

operasi (ulangi informasi untuk

memungkinkan penyerapan) :

- orientasi ruangan OK GBPT

- orientasi personil operasi

(Operator, pembantu operator, dokter

anestesi (pembiusan) pemegang alat,

39

39

Dx.

2a

2b

07.0

0

07.1

5

09.0

0

07.0

0

09.0

perlengkapan yang merupakan satu tim)

- oritentasi prosedur operasi

(sebelum masuk perlu disuntikkan suntikan

praoperasi, masuk kamar dibius dan

dilakukan operasi seprti yang telah

dijelaskan diawal)

- Pemantauan psikologis klien

(memantapkan kesiapna klien)

2. Melibatkan keluarga dalammemberikan

dukungan atau support pada klien baik

sebagai orang tua mampun secara agama.r

3. Memberi reward atau pujian terhadap

pernyataan positif dan kesanggupan dan

ketabahan dalam menghadapi operasi

nantinya.

1. Mengobservasi tingkat nyeri

ringan (skala 1-2)

2. Memberi saran pada klien untuk

tidur terlentang atau posisi miring pada

posisi yang sehat/kanan)

3. Membantu klien dalam

membantu mengurangi nyerinya :

menganjurkan klien nafas biasa dan hindari

menaham nafas, relaks (tenang dan santai)

Mengajak klien berbicara tentang sekolah

dan teman-temannya)

Menganjurkan klien untuk konsentrasi dan

memohon pada Allah untuk diberi

keringanan dalam menghdapi sakitnya.

4. Melaksanakan kolaborasi dalam memberikan

terapi obat antiinflamasi : kaflam 50 mg

(peroral)

5. Mengobservasi luka paskaoperasi pada waktu

arawat luka terhadap timbulnya radang

(pembengkakan minimal <3 cm), merah

40

40

2c

0

07.0

0

07.1

5

09.0

0

11.0

0

minimal, keluar peradarahan pada selala

jahitan/luka, telinga yang ngembes pada

tampon spangostan)

1. MenjeJaskan kemungkinan yang terjadi

dampak setelah operasinya (seperti adanya

perdarahan, perkembangan fungsi

pendengaran dapat membaik atau memburuk

tergantung kondisi dan ketaatan klien dalam

perawatan dan pengobatan) dan komplikasi

(pusing, muntah dna nyeri kepala)

2. Meningkatkan partispasi klien dan keluarga

dalam menjaga keutuhan pendengarannya

yang sehat dan telinga yang telah operasi

dengan menhindari tekanan, trauma terutama

pda telinga kiri)

3. Memberi tahu klien untuk menggunakan

teknik-teknik yang aman sehingga dapat

mencegah terjadinya kerusakan telinga

kirinya, :

Menghindari kekuatan mengedan pada

saat kencing, BAB, batuk/bersin

memberi tahu petugas bila ada

perasaan mual/muntah (baik selama

istirahat atau makan)

4. Mengobservasi tingkat perkembangan

pendengaran (dengan menutup telinga kanan,

klien diajak komunikasi) dan komplikasi intra

kranial (mengobservasi parese N VII apakah

muka menceng)

5. Menganjurkan klien untuk menghabiskan

seluruh dosis antibiotik yang diresepkan

(minum obat sesuai dengan anjuran) kataflam

41

41

5 0 mg peroral dan injeksi Ceftiaxon 1gram

IV0

1. Mengobservasi terjadinya

tanda-tanda infeksi (merah, nyeri, panas,

fungsi menurun pada lokasi pembedahan)

2. Mengobservasi tanda-tanda

vital 120/70 mmHg, suhu 37 oC, nadi 88

x/mnt

3. Memonitor tingkatkan

Penyembuhan luka tidak ada infeksi

4. Meningkatkan daya tahan tubuh

klien dengan :

- menganjurkan klien untuk menghabiskan

makanan sesuai dengan porsi yang

disediakan oleh RS dan meng-aff infus.

- menjaga kebersihan sekitar luka

- Menghindari /kurangi stress

5. Melakukan tindakan perawatan luka aseptik

dan antiseptik (luka post operasi radikal

rekonstruksi terdapat luka sepanjang 5 cm

dengan jahitan 9 , rembesan darah (+) pada

luka dan tampon telinga.

6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian

terapi antibiotika (injeksi ceftriaxon 1 gram

IV, kaflam 50 mg peroral.

7. Memberi penjelasan dan penyuluhan pada

klien dalam menghindari tindakan yang dapat

menimbulkan peningkatan regangan pada

jahitan, perdarahan sehingga mudah

terjadinya infeksi.

42

42

43

43

IV EVALUASI

TANGG

AL/

JAM

DX EVALUASI

28-O1-

02

jam

07.20

30-02-

2002

Jam

80.20

1

2a

S

- KLien dapat menyatakan rasa

cemas dan masalahnya sehingga pasrah dan

tawakkal dalam menjalani operasi nantinya.

- Klien mengatakan sudah

berdoa dan mendapatkan support dari bapaknya

- Klien mengatakan apa yang

akan dilakukan selama operasi saya pasrah dan

percaya akan kerja dari tim operasinya, yang

penting cepat sembuh

O

Klien dengan tenang mengatakan pernyataan

tersebut

- Klien tenang dan tidak gelisah,

berkeringan dingin

- Konsentrasi dan orientasi baik

- Tanda-tanda vital dalam batas

normal (tensi 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit,

RR 18 kali/mnt)

A

Masalah sudah teratasi (kecemasan berkurang)

P

Tingkatkan mekanisme koping dengan

memberikan support dan harapan yang realistis

I

Memberikan dorongan dan sugesti bahwa Tim

operasi berusaha sebaik mungkin sesuai dengan

prosedur tetapi yang menentukan adalah yang di

ats sana

Memberikan ucapan selamat menjalani operasi

44

44

Jam

08.45

09.15

2b

2c

semoga sukses dan berhasil

S

Nyeri luka operasi berkurang, hanya tersa kemeng

O

Luka tertutup verban,

Suhu akral masih hangat, tensi 110/70 mmHg,

nadi 80 x/mnt, RR 16 kali/menit

Perdarahan ngremebs pada verban (+), odema

berkurang, nyeri tekan (-)

Paska operasi radikal rekonstruksi ke-tiga

A.

Masalah tertasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi

I

Menganjurkan klien untuk tetap melakukan

aktivitas seperti biasanya hanya diingatkan untuk

menghindari tekanan pada kepala yang berlebihan

(merunduk, mengedan)

Menyiapkan dan menganjurkan klien untuk minum

obat kaflam 50 mg

Mengingatkan kembali kalau ada keluahan nyeri

segera lapora ke petugas

S

Klien mengatakan kondisi telinga kiri merasa lebih

baik, ada reflek dengar bila ada sumber bunyi atau

diajak komunikasi

Klien merasa senang dengan perkembangannya

saat ini dan mudah-mudahan dapat mendengar

dengan baik

O

Interaksi dan komunikasi lancar walaupun

telingan kanan ditutup/ telinga kiri tertutup

verban

45

45

31-02-

2002

jam

09.15

2a

2b

2c

Tidak ada salah persepsi

Klien kooperatif dalam menjga keutuhan kondisi

telinganya yang dioperasi.

A.

Masalah teratasi sebagian

P

Lanjutkan intervensi

Tingkatkan partisipasi klien dan keluarga

I

Stumulasikan klien dengan beberapa rangsangan

suara dankomunikasi

Mempertahankan ketaatan klien dalam menjaga

keutuhan telinga pendengrannya

S

Klien mengatakan rasa nyeri jarang dirasakan,

bahkan tidak nyeri

Nyeri tekan +

O

- kemerahan sekitar luka operasi (-)

- perdarahan (-), odema (-), nyeri (-)

- suhu dalam batas normal (36,5oC)

A.

Masalah tak terjadi

P

Lanjutkan pemberian antibotika

I

Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotika

oral (Albiotin 300 mg peroral)

S

Klien mengatakan bekas operasinya tidak

dirasakan nyeri

O

Luka baik kering, jahitan dibuka separoh

Tanda-tanda infeksi (-)

46

46

A

Masalah tak terjadi

P

Observasi lanjut

S

Klien mersa senang dengan keadaan telinganya

dapat mendengarkan bunyi atau suara

O

Respon verbal komunikasi baik

A

Maslah teratasi

P

Pertahankan kooperatif klien dalam nmejaga

keutuhan fungsi telinganya

Mengengingatkan kembali faktor/hal yang tidak

boleh dilakukan untuk menjaga kondidinya

telingnaya yang mulai mmembaik.

Menjelaskan bahwa tindkan operasinya akan

membwa dampak positif dalm fungsi pendengran

yang lebih baik.

S

Klien mengatakan tak merasa nyeri, hanya nganjel

O

Tidak ada tanda infeksi

Suhu 36, 7 oC, nadi 84 x/mnt,

A

Masalah tek terjadi

P

Pertahankan teknik aspetik dan antiseptik dalam

perawatan luka

Tingkatkan daya tahan tubuh klien

Menjaga kebersihan

47

47