BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari

dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm adalah usia

kandungan antara 38-42 minggu dan ini merupakan periode terjadinya

persalinan normal. Namun, sekitar 3,4-14% atau rata-rata 10%

kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Angka ini

bervariasi dari bebearpa penelitian bergantung pada kriteria yang

dipakai.

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294

hari atau 42 minggu lengkap dihitung dari hari pertama haid terakhir

menurut rumus Neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari dan belum

terjadi persalinan. Kehamilan lewat waktu merupakan salah satu

kehamilan yang beresiko tinggi, di mana dapat terjadi komplikasi pada

ibu dan janin. Diagnosis usia kehamilan lebih dari 42 minggu

didapatkan dari perhitungan usia kehamilan, seperti rumus Naegele

atau dengan tinggi fundus uteri serial.

Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada

kehamilan aterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum,

intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium

dan asfiksia.

1

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin,

meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang

masih belum ada persesuaian paham. Dalam kenyataannya kehamilan

postterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai

kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu

atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak

bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari

semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat

makanan dan oksigen.

Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan

mortalitas, morbiditas perinatal, atau makrosomia. Sementara itu,

risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan

pascapersalinan ataupun tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda

dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian

perinatal tampaknya masih menunjukkan angka yang cukup tinggi,

sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap

kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya

menurunkan angka kematian, terutama kematian perinatal.

BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. Persalinan Postterm

 Pengertian

2

Persalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil

42 minggu dan pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba,

2007).

Definisi standar untuk kehamilan dan persalinan lewat bulan

adalah 294 hari setelah hari pertama menstruasi terakhir, atau 280

hari setelah ovulasi. Istilah lewat bulan (postdate) digunakan karena

tidak menyatakan secara langsung pemahaman mengenai lama

kehamilan dan maturitas janin ( Varney Helen, 2007).

Persalinan postterm menunjukkan kehamilan berlangsung

sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama

haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28

hari (Prawirohardjo, 2008).

Etiologi

Etiologi belum diketahui secara pasti namun faktor yang

dikemukaan adalah hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat

turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan

uterus terhadap oksitosin berkurang. Faktor lain seperti herediter,

karena postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu

(Rustam, 1998).

Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron,

peningkatan oksitosin tubuh dan reseptor terhadap oksitosin sehingga

otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan

lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap

3

rangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim

(Manuaba, 1998).

Menurut Sujiyatini (2009), etiologinya yaitu penurunan kadar

esterogen pada kehamilan normal umumnya tinggi. Faktor hormonal

yaitu kadar progesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah

cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang.

Factor lain adalah hereditas, karena post matur sering dijumpai pada

suatu keluarga tertentu.

Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu,

kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya

kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri

spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan

nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi

uteroplasenta berkurang sampai 50%. Volume air ketuban juga

berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini

merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian

perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi, yaitu 30% prepartum,

55% intrapartum, dan 15% postpartum.

Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai

berikut :

Kesalahan dalam penanganan, merupakan penyebab yang paling

sering.

Tidak diketahui.

4

Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.

Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan

penyebab yang jarang terjadi.

Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.

Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Patofisiologi

Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin

sehingga tidak menyebabkan adanya his, dan terjadi penundaan

persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta

tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga

janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim

(Manuaba, 1998).

Sindroma postmaturitas yaitu kulit keriput dan telapak tangan

terkelupas, tubuh panjang dan kurus, vernic caseosa menghilang,

wajah seperti orang tua, kuku panjang, tali pusat selaput ketuban

berwarna kehijauan. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada

kehamilan 34-36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan.

Pada kehamilan postterm dapat terjadi penurunan fungsi plasenta

sehingga bisa menyebabkan gawat janin. Bila keadaan plasenta tidak

mengalami insufisiensi maka janin postterm dapat tumbuh terus

namun tubuh anak akan menjadi besar (makrosomia) dan dapat

menyebabkan distosia bahu.

5

Sebab Terjadinya Kehamilan Postterm

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai

saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan

terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain

sebagai berikut :

1. Pengaruh Progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya

merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam

memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan

sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis

menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena

masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

2. Teori Oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan

postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara

fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan

persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil

yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu

faktor penyebab kehamilan postterm.

3. Teori Kortisol/ACTH Janin

6

Dalam teori ini diajukan bahwa “pemberi tanda” untuk

dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-

tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi

plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan

memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap

meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin

seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya

kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak

diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung

lewat bulan.

4. Saraf Uterus

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser

akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak

ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat

pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai

penyebab terjadinya kehamilan postterm.

5. Herediter

Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang

mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk

melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999)

seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang

ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak

7

perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan

mengalami kehamilan postterm.

Resiko

Risiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan

pertumbuhan janin, gawat janin, sampai kematian janin dalam

rahim. Resiko gawat janin dapat terjadi 3 kali dari pada kehamilan

aterm. Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah kulit

menipis bahkan sampai hilang, lama-lama kulit janin dapat

mengelupas dan mengering seperti kertas perkamen. Rambut dan

kuku memanjang dan cairan ketuban berkurang sampai habis.

Akibat kekurangan oksigen akan terjadi gawat janin yang

menyebabkan janin buang air besar dalam rahim yang akan

mewarnai cairan ketuban menjadi hijau pekat. Pada saat janin lahir

dapat terjadi aspirasi (cairan terisap ke dalam saluran napas) air

ketuban yang dapat menimbulkan kumpulan gejala MAS

(meconeum aspiration syndrome). Keadaan ini dapat menyebabkan

kematian janin. Komplikasi yang dapat mungkin terjadi pada bayi

ialah suhu yang tidak stabil, hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan

neurologik. Kehamilan lewat bulan dapat juga menyebabkan resiko

pada ibu, antara lain distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir,

janin besar, dan moulding (moulage) kepala kurang. Sehingga

sering dijumpai partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia

bahu, dan perdarahan postpartum.

8

Manifestasi Klinis

Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang

jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit atau

secara obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali/20 menit.

Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi)

plasenta diketahui dengan pemeriksaan USG.

Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi

menjadi :

Stadium I        : kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi

sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

Stadium II         : seperti Stadium I disertai pewarnaan mekonium

(kehijauan) di kulit.

Stadium III      : seperti Stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada

kuku, kulit dan tali  pusat.

Menurut Muchtar (1998), pengaruh dari serotinus adalah :

1. Terhadap Ibu :

Pengaruh postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus

tidak terkoordinir, maka akan sering dijumpai patus lama, inersia uteri,

dan perdarahan postpartum.

9

2. Terhadap Bayi :

Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih

besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan

menambah bahaya pada janin. Pengaruh postmaturitas pada janin

bervariasi seperti berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan

ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang

terjadi kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak, distosia

bahu, janin besar, moulage.

Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam

menentukan diagnosis kehamilan postterm karena diagnosis ini

ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi

kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm

10

Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998), yaitu :

Biasanya lebih berat dari bayi matur (> 4000 gram)

Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur

Rambut lanugo hilang atau sangat kurang

Verniks kaseosa di badan kurang

Kuku-kuku panjang

Rambut kepala agak tebal

Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Kasus

kehamilan postterm yang tidak dapat ditegakkan secara pasti

diperkirakan sebesar 22%.

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan

rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan

klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus

serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai

usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan

ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang.

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping

dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan

antenatal. 

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis

kehamilanlewat waktu, antara lain :

1. HPHT jelas.

2. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.

3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan

Doppler, dan 19-20 minggu dengan fetoskop).

4. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur

kehamilan kurang dari atau sama dengan 20 minggu.

5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat

haid.

Pemeriksaan Penunjang

11

Menurut Sujiyatini dkk (2009), pemeriksaan penunjang yaitu USG

untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas

plasenta. KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.

Menurut Mochtar (1998), pemeriksaan penunjang sangat penting

dilakukan, seperti pemeriksaan berat badan ibu, diikuti kapan

berkurangnya berat badan, lingkaran perut dan jumlah air ketuban.

Pemeriksaan yang dilakukan seperti :

1. Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan haid terakhir setelah

persalinan yang lalu, dan ibu menjadi hamil maka ibu harus

memeriksakan kehamilannya dengan teratur, dapat diikuti dengan

tinggi fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin

dapat membantu diagnosis.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk memeriksa ukuran

diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah air ketuban. Bila

telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester

pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan.

Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar

untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan Ultrasonografi

pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur

kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI),

ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

12

3. Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat

badan setiap kali periksa, terjadi penurunan atau kenaikan berat

badan ibu.

4. Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat kekeruhan

air ketuban menurut warnanya yaitu bila keruh dan kehitaman

berarti air ketuban bercampur mekonium dan bisa mengakibatkan

gawat janin (Prawirohardjo, 2005).

Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan

usia kehamilan. Yang paling penting dalam menangani kehamilan

lewat waktu ialah menentukan keadaan janin, karena setiap

keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan

keadaan janin dapat dilakukan :

1. Tes tanpa tekanan (non stress test).

Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan

tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai

spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik.

2. Gerakan janin.

Gerakan janin ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7

kali/20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-

rata 10 kali/20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian

banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal > 1

cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila

13

ternyata oligohidramnion, maka kemungkinan telah terjadi

kehamilan lewat waktu.

3. Amnioskopi.

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin

keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan

mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

Tatalaksana

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah

merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan

tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian

skor pelvik (pelvic score).

Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain :

1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

2. Induksi dengan oksitosin.

3. Bedah seksio sesaria.

The American College of Obstetricians and Gynecologist

mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu) adalah

indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan

antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian

janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.

14

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien

harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada

kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi

sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio

teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu,

pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Table 1. Skor Bishop

0 1 2 3

Pendataran

serviks0-30% 40-50% 60-70% 80%

Pembukaan

serviks0 1-2 3-4 5-6

Penurunan

kepala dari

Hodge III

-3 -2 -1, 0 +1, +2

Konsistensi

serviksKeras Sedang Lunak

Posisi serviksPosteri

or

Searah

sumbu jalan

lahir

Anterio

r

Bila nilai pelvis (PS) > 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar

15

akan berhasil.

Bila PS > 5, dapat dilakukan drip oksitosin.

Bila PS < 5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu,

kemudian lakukan pengukuran PS lagi.

Tatalaksana yang biasa dilakukan ialah induksi dengan

Oksitosin 5 IU. Sebelum dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih

dahulu kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor

pelvisnya. Jika keadaan janin baik dan skor pelvis > 5, maka induksi

persalinan dapat dilakukan. Induksi persalinan dilakukan dengan

Oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%. Tetesan infus dimulai

dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4

tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian

infus, kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan

dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus

dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis

dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip Oksitosin

5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat

dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.  

Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan

pada :

1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang

2. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi

gawat janin, atau

16

3. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-

eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan

kesalahan letak janin.

Komplikasi

Menurut Mochtar (1998), komplikasi yang terjadi pada kehamilan

serotinus yaitu :

1)  Plasenta

·  Kalsifikasi

· Selaput vaskulosinsisial menebal dan jumlahnya berkurang

· Degenerasi jaringan plasenta

· Perubahan biokimia

2)      Komplikasi pada Ibu

Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus

lama, inersia uteri, atonia uteri dan perdarahan postpartum.

3)      Komplikasi pada Janin

Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat badan janin

bertambah besar, tetap atau berkurang, serta dapat terjadi

kematian janin dalam kandungan.

Pencegahan

17

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan

kehamilan yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali

pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali pada

trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali

trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan,

pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7

bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7-8 bulan dan seminggu

sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter

mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah

terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.

Pengelolaan selama persalinan

adalah :                                        

•   Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan

kesejahteraan janin. Pemakaian continous electronic fetal

monitoring sangat bermanfaat

•    Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama

persalinan.

•    Awasi jalannya persalinan

•    Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi

kegawatan janin

•    Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan segera mengusap

wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala

lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan

cairan ketuban bercampur mekoneum.

18

•   Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda

postmaturitas

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran :EGC

Prawiroharjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

_____. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan

Neonatal. Jakarta : YayasanBina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Varney, Helen Dkk.2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1.

Jakarta.EGC

Wiknjosastro. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

APN. 2008. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta:

Institusi DEPKES RI

Sulaiman S dkk.2004.Obstetri patologi.Jakarta:EGC

19