BORANG KT .1/PIN.96

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTIKURSUS INDUKSI SISTEM SARAAN MALAYSIA (KISSM)

JABATAN PELAJARAN NEGERI SEMBILAN

1. Nama :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Tarikh & Tempat Lahir : Jantina :

4. Gelaran Jawatan : Gred Jawatan :

5. Tarikh Lantikan Kejawatan Tetap :................................................................ ( Sila sertakan salinan surat perlantikan yang disahkan)

6. Alamat Tempat Bertugas : Nombor Kod Sekolah :

7. No Telefon & No. Fax Tempat Bertugas : Tel. Rumah/HP :

8. Kumpulan perkhidmatan : ( Tanda yang berkaitan ) ( ) Kakitangan Guru ( ) Kakitangan Bukan Guru

9. Apakah anda pernah mengikuti kursus induksi : Ya / Tidak

10. Jika pernah nyatakan : a) Tarikh : b) Anjuran : JPN / Maktab / IAB : c) Keputusan : Lulus / Gagal / Belum diketahui d) Bahagian yang gagal : Penilaian Kursus / Ujian Akhir

Tarikh :............................... Tandatangan Pemohon :....................................

PERAKUAN KETUA JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan :.............................................

Nama :...............................................

Cop Jabatan :....................................

Tarikh :.............................................