CATATAN BUKU PANDUAN - Akademi Kebidanan Nadiranadira.ac.id/images/pkmd.pdf · (Kehamilan), Askeb...
35
CATATAN ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 1 BUKU PANDUAN PKMD AKADEMI KEBIDANAN NADIRA JL.KAPTEN ABDUL HAQ RAJA BASA BANDAR LAMPUNG Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa Tahun 2012/2013
-
Upload
hoangduong -
Category
Documents
-
view
265 -
download
4
Transcript of CATATAN BUKU PANDUAN - Akademi Kebidanan Nadiranadira.ac.id/images/pkmd.pdf · (Kehamilan), Askeb...
70
CATATAN
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
1
BUKU PANDUAN
PKMD
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
JL.KAPTEN ABDUL HAQ RAJA BASA
BANDAR LAMPUNG
Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa Tahun 2012/2013
2
PANDUAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG
TA. 2012/2013
Kampus dan Asrama Mahasiswa : Jl. KAPTEN ABDUL HAQ NO 16 Raja Basa Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335
Website : www. Akbid..nadIRA .Ac. id
69
CATATAN
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
68
CATATAN
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
3
NAMA : ……….......................
NIM : ……….......................
SEMESTER : ...................................
PAS PHOTO
3 X 4
4
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Jl. Kapten Abdul Haq, No 16 Raja Basa Bandar Lampung
Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 e-mail : [email protected]
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 16/Dir. AN/SK/X/2012
TENTANG
TIM PENYUSUN BUKU PANDUAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN PKMD AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2012/2013
DIREKTUR
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 maka perlu dibuat buku panduan PKMD.
2. Bahwa untuk membuat Buku Panduan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung perlu dibentuk tim penyusun Buku Panduan PKMD tahun akademik 2012/2013
3. Berdasarkan keputusan rapat pimpinan Akademi Kebidanan Nadira tanggal 01 Oktober 2012
4. Bahwa untuk penetapan panitia tim penyusun buku panduan Praktik Belajar Lapangan PKMD dengan keputusan Direktur
Mengingat :
1. Peraturan Pemerintah RI No. 60 tahun 1999, tentang Pendidikan Tinggi 2. Undang-undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional 3. UU nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi 4. Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung 5. Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung 6. Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Nadira
Bandar Lampung tahun akademik 2012/2013
67
CATATAN
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
66
5
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama : Tim penyusun buku panduan PBL (Praktek Belajar Lapangan)
PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun 2012/2013
Kedua : Nama-nama Tim penyusun buku panduan PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarkat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 02-01-2012 Direktur, Tri Riwayati Ningsih, S. ST NIK. 11011031 Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Ketua Yayasan Nadira 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
6
Lampiran Keputusan Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung Nomor : 16/Dir. AN/SK/X/2012, tentang tim penyusun buku panduan PBL (Praktik Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 Susunan tim Penyusun Buku Panduan PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan
Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013
Ketua : Kiki Purnama Sari, S. ST Sekretaris : Vivin Supinah, S.ST Tim editing : Gusrika Rambe, S.ST Maulina Nikmayanti, S. ST Bandar Lampung, 02-10-2012 Direktur, Tri Riwayati Ningsih, S. ST NIK. 11011031
65
64
7
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG Jl. Kapten Abdul Haq, No 16 Raja Basa Bandar Lampung
Telp (0721) 783116/fax (0721) 709335 e-mail : [email protected]
KEPUTUSAN DIREKTUR AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 16/Dir. AN/SK/X/2012
TENTANG
PANITIA PBL (PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN) - PKMD (PEMBANGUNAN MASYARAKAT DESA)
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG TA.2012/2013
DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) yang diaplikasikan dalam kegiatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013 maka perlu dibentuk panitia PKMD.
2. Berdasarkan keputusan rapat pimpinan Akademi Kebidanan Nadira tanggal 01 Oktober 2012
3. Bahwa untuk penetapan panitia Praktik Belajar Lapangan (PBL) - PKMD dengan keputusan Direktur
Mengingat :
1. Peraturan Pemerintah RI No. 60 tahun 1999, tentang Pendidikan Tinggi 2. Undang-undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional 3. UU nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi 4. Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung 5. Pedoman Akademik, Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung 6. Kalender Akademik Semester V (lima), Akademi Kebidanan Nadira
Bandar Lampung tahun akademik 2012/2013
8
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pertama : Nama-nama panitia PBL (Praktek Belajar Lapangan) PKMD
(Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun 2012/2013 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Lampung Pada Tanggal : 02-01-2012 Direktur, Tri Riwayati Ningsih, S. ST NIK. 11011031 Tembusan disampaikan kepada yth : 1. Ketua Yayasan Nadira 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
63
JADWAL KEGIATAN MAHASISWA PKMD
DI KELURAHAN RAJABASA INDUK– BANDAR LAMPUNG
T.A 12 NOVEMBER – 01 DESEMBER 2012
JENIS KEGIATAN TANGGAL NO
12-18 19 20-28 29-1
1 Penyerahan,
perkenalan, organisasi
wilayah, pendataan
pendduduk, tabulating
& Coding, identifikasi
masalah kebutuhan dan
penentuan prioritas
masalah, mencari
Keluarga binaan
2 - MMD I
- perencanaan kegiatan
3 - Implementasi MMD I
- Implementasi
Keluarga Binaan
4 - Pengumpulan hasil
MMD I
- Evaluasi Keluarga
Binaan
5 MMD II
6 Konsul laporan MMD
II dan penyusunan
laporan hasil MMD II
7 Perpisahan dan
penarikan
62
JADWAL PEMBEKALAN PBL-PKMD AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2012
NO MATERI DOSEN TANGGAL
1 PEMETAAN WILAYAH SUNARTO
2 PEMETAAN DATA &
PENGISIAN KUESIONER
ASNAH TARIGAN
SUSTIANA, Amd.Keb, SKM
3 TABULASI DATA YUHELVA DESTRI
AJIB JAYADI
4 IDENTIFIKASI MASALAH,
SKORING, POA
NICO DESY P.
RINI PALUPI
5 MMD ASNAH TARIGAN
6 GAMBARAN UMUM
PENYAKIT
Dr. RITA
7 ASKEB KELUARGA
KOMUNITAS
NICO DESY P
RINI PALUPI
8 PENDIDIKAN KESEHATAN YUHELVA DESTRI
9 GIZI KELUARGA TINA MAULIDA SKM, M.Kes
ABU BAKAR S.Pd. M.Kes
9
Lampiran Keputusan Direktur Akbid Nadira Bandar Lampung Nomor : 16/Dir. AN/SK/X/2012, tentang tim penyusun buku panduan PBL (Praktik Belajar Lapangan) PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa) Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013
Susunan Panitia PBL-PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa)
Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung Tahun Akademik 2012/2013
Pelindung : Yayasan Nadira Penanggung Jawab : Direktur Ketua : Kiki Purnama Sari, S. ST Sekretaris : Vivin Supinah, S. ST Bendahara : Siti Humairoh, SE Perlengkapan/peralatan : Asrin Hutasuhut Dewi Sri wulandari, A.Md.Keb Sie Humas : Maulina Nikmayanti, S.ST Leni Widia, Amd.Keb Konsumsi : Ns. Ramos Silalahi, S. Kep Margareta Rinjani, S. ST Dokumentasi : Susilawati, A.Md. Keb Transportasi : Madon Imong Wasto Anggota : Gusrika Rambe, S. ST Anggi Novita Dewi, S. ST Eka Ayu Septiana, S.ST Bandar Lampung, 02-10-2012 Direktur, Tri Riwayati Ningsih, S.ST NIK. 11011031
10
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang mana kita telah diberi taufik dan hidayahNya sehingga buku pedoman pengabdian pada masyarakat untuk mahasiswa dapat terselesaikan. Tugas utama perguruan tinggi selain pendidikan dan pengajaran adalah melaksanakan penelitian dan pengabdian pada masyarakat yang tercakup dalam Tridharma Perguruan Tinggi. Secara umum pengabdian pada masyarakat merupakan untaian sinergi yang menjadi mata rantai yang menghubungkan dunia pendidikan tinggi dengan masyarakat. Selanjutnya dikembangkan oleh perguruan tinggi melalui riset guna mendapatkan peningkatan bagi kehidupan masyarakat. Buku pedoman ini merupakan sistem dan tata cara yang dikeluarkan oleh lembaga untuk dapat dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua karena buku ini belum sempurna dan kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak, terima kasih.
Bandar Lampung, 27 09 2012 Akbid Nadira Bandar Lampung Tri Riwayati Ningsih, S. ST Direktur
61
No. KUESIONER FASILITAS/SARANA KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
60
No. KUESIONER DATA LINGKUNGAN
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PANDUAN
PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2012
I. PENDAHULUAN
Pembangunan Masyarakat Desa adalah serangkaian kegiatan masyarakat
yang dilaksanakan atas dasar gotong royong dan swadaya dalam rangka
menolong diri sendiri dalam memecahkan masalah untuk memenuhi
kebuthan dibidang kesehatan dan di bidang lain yang berkaitan agar mampu
mencapai kehidupan sejahtera.
Praktek belajar lapangan dalam hal ini adalah aplikasi dari mata kuliah yang
telah didapatkan di bangku kuliah yang meliputi Mata Kuliah Askeb I
(Kehamilan), Askeb II (Persalinan), Askeb III (Nifas), Askeb IV (Patologi Ke
bidanan), Askeb V (Kebidanan Komunitas), Pelayanan KB, Ilmu Kesehatan
Masyarakat, Mutu Layanan kebidanan dan Organisasi dan Manajemen Pe
layanan Kesehatan sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata
atas materi tersebut yang diarahkan kepada pencapaian keterampilan dalam
mengkaji kondisi kesehatan masyarakat, sarana dan prasarana kesehatan,
mengelola pelayanan kebidanan di masyarakat serta mengorganisir peran
serta masyarakat dalam meningkatkan pelayanan KIA di masyarakat.
Kegiatan PKMD merupakan bagian integral dari pembangunan desa dan ber
sifat lintas sektoral. Pelaksanaan didasarkan atas kesadaran, kemampuan
dan prakarsa masyarakat sendiri dalam arti kegiatan dimulai dengan menga
tasi masalah kesehatan yang memang dirasakan oleh masyarakat sendiri.
Perencanaan kegiatan ditetapkan oleh masyarakat secara musyawarah dan
mufakat. Sedang pelaksanaan berlandaskan pada peran serta aktif dan
swadaya masyarakat memanfaatkan secara optimal kemampuan dan sum
berdaya yang dimiliki masyarakat. Masukan dari luar bersifat melengkapi dan
menunjang serta tidak mengakibatkan ketergantungan.
12
II. DASAR PEMERIKSAAN
1. Kalender Pendidikan Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung tahun
ajaran 2012/2013
2. Perwujudan Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu pengabdian kepada
masyarakat
3. UU No. 9 Tahun 1960 tentang pokok – pokok kesehatan yang menyata-
kan bahwa tiap – tiap warga Negara berhak mencapai derajat kesehatan
yang setinggi – tingginya dan wajib ikut sertakan dalam kegiatan yang
yang diselengarakan oleh pemerintah.
4. Pengembangan pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD)
tahun 1975 yang merupakan wujud operasional dari Primary Health Care
(PHC) melalui pendekatan edukatif.
III. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah “Praktek Belajar Lapangan Pembangunan
Kesehatan Masyarakat Desa (PBL - PKMD)” AKBID Nadira Bandar Lam-
pung Tahun Ajaran 2012/2013.
IV.TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswi Kebidanan Nadira mampu mengaplikasikan Ilmu pengeta-
huan dalam rangka pengabdian kepada masyarakat guna meningkatkan
kemampuan masyarakat menolong dirinya sendiri meningkatkan kuali-
tas hidup masyarakat sehingga tercapai derajat kesehatan yang lebih
baik.
2. Tujuan Khusus
2.1 Membantu masyarakat mengidentifikasi masalah kesehatan yang
ada di masyarakat dengan menggunakan metode edukatif, meren-
canakan kegiatan, melaksanakan bersama kegiatan yang direnca-
nakan serta mengevaluasi kegiatan kesehatan yang dilakukan.
59
No. KUESIONER DATA KESEHATAN BALITA
I II III
A B C A A B C D E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
58
No. KUESIONER DATA KESEHATAN BAYI
IV V VI VII
A B A A A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13
2.2. Menumbuhkan kesadaran masyarakat akan potensi yang di-
milikinya untuk menolong dirinya sendiri dalam meningkatkan
kuallitas hidup masyarakat
2.3. Mengembangkan kemampuan dan prakarsa masyarakat untuk
berperan serta secara aktif berswadaya dalam meningkatkan
kesehatan masyarakat.
V.BENTUK KEGIATAN
1. Pendataan dan pengkajian awal.
2. Identifikasi masalah kesehatan dalam masyarakat.
3. Menetapkan prioritas masalah kesehatan dalam masyarakat.
4. Musyawarah Masyarakat desa dan pembuatan perencanaan kegiatan.
5. Pelaksanaan kegiatan.
6. Evaluasi.
VI. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Persiapan
1.1. Studi kelayakan
1.2. Menentukan lokasi praktek
1.3. Pendekatan institusi
1.4. Pendekatan kemasyarakatan
2. Pelaksanaan
2.1. Penyerahan mahasiswa ke desa
2.2. Pengkajian untuk mengidentifikasi masalah – masalah kesehatan
2.3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) untuk merumuskan masalah –
masalah kebidanan komunitas dan membuat perencanaan yang ber-
kaitan dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan
2.4. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas sesuai dengan
perencanaan yang disusun pada saat MMD
2.5. Evaluasi hasil kegiatan yang telah dilakukan
14
VII.PESERTA
Mahasiswa Akbid Nadira Bandar Lampung Tingkat III semester V Angkatan
Ke-2 sebanyak 34 mahasiswi (daftar mahasiswa terlampir).
VIII.PELAKSANAAN
Pelaksanaan PBL – PKMD akan dilaksanakan tanggal 12 November s/d 01
Desember 2012.
IX. TEMPAT PELAKSANAAN
PBL – PKMD AKBID Nadira Bandar Lampung akan dilaksanakan Kelurahan
Rajabasa Kota Bandar Lampung
X. RUANG LINGKUP
1. Masalah kesehatan di masyarakat
2. Keluarga Binaan : KIA dan KB, Kesehatan Reproduksi, remaja & lansia
XI. PEMBIMBING AKADEMIK
Koordinator I : Gusrika Rambe S.ST
Kiki Purnama Sari, S.ST
Leni Widia, A.Md Keb
Koordinator II : Anggi Novita, S.ST
Vivin Supinah, S.ST
Ns. Ramos Silalahi, S. Kep
57
No. KUESIONER DATA KESEHATAN BAYI
I II III
A B C D A B A B C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
56
No. KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
VII
A B C D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
Koordinator III : Margareta Rinjani, S.ST
Eka Ayu Septiana, S.ST
Dewi Sri wulandari, Amd. Keb
Maulina Nikmayanti, S.ST
16
XII.TUGAS MAHASISWA
1. Membuat laporan kegiatan individu, asuhan kebidanan komunitas
keluarga intensif / binaan dengan ketentuan sbb:
1.1. Penentuan KK instensif harus persetujuan dosen pembimbing/
koordinator dusun
1.2. Sistematika laporan harus sesuai kegiatan
1.3 Satu laporan untuk dikonsulkan dan disusun dalam bentuk jilid
dengan sampul halaman warna hijau
1.4. Laporan harus sudah jadi maksimal tanggal 26 November 2012
1.5. Laporan dilampiri :
1. Denah rumah
2. Genogram
3. Satuan acara penyuluhan
2. Membuat laporan kegiatan kelompok dusun dan desa. Disusun dalam
bentuk ketikan spasi 1,5 kertas HVS kuarto dengan sampul warna
hijau. Rangkap 5
Dilampiri :
1. Format pengkajian
2. SAP
3. Plan of Action (POA) yang disusun dengan mengikutsertakan
masyarakat
4. Jadwal kegiatan kelompok dan hasil kegiatan
5. Dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing
55
No. KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
V VI
A B C D E F G A B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
54
No. KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
III IV
A B C D E F G H A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17
XIII.PENILAIAN MAHASISWA
Penilaian meliputi beberapa aspek sbb :
1. Pengetahuan 30 %
Penilaian dilakukan melalui respon dan laporan
2. Keterampilan 50 %
Penilaian dilakukan dengan observasi langsung oleh pembimbing
3. Sikap 20 %
Penilaian dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI SIKAP Nama Mahasiswa : NIM : Semester :
Yang menilai
Aspek Kompe-tensi/Bobot
Kisi-kisi Sikap Penilaian
Selalu (2)
Kadang-kadang (1)
Tidak per-nah (0)
Penilaian Si-kap (20%) Nilai Batas Lulus (NBL) = 60
1. Bekerja secara sistematis
2. Bekerja dengan hati-hati dan cermat
3. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat dan sesuai kondisi keluarga
4. Menghargai pendapat ke-luarga
5. Menghargai privacy sesuai budaya ke-luarga
Sub total
Nilai rata-rata Total / 10 x 100
18
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PENGETAHUAN Nama Mahasiswa : NIM : Semester :
Aspek Kompetensi/Bobot Kisi-kisi Pengetahuan Kritis Nilai (0-10)
Penilaian pengetahuan (30%)
Nilai Batas Lulus (NBL) = 60
Sub Kompetensi :
Pengkajian
1. Tipe Keluarga
2. Fungsi Keluarga : afektif, sosialisasi, biolo-
gis, ekonomi, psikologis, perawatan kese-
hatan
3. Tahapan dan tugas perkembangan keluarga
4. Penjajagan Tahap I (pengkajian family cen-
tre)
5. Penjajagan Tahap II (mengenal masalah,
mengambil keputusan, merawat anggota
keluarga, modifikasi lingkungan, peman-
Diagnosa 6. Analisa Data (DS dan DO)
7. Perumusan Diagnosis
A. Wellness / sehat (potensial)
B. Ancaman (resiko)
C. Aktual (gangguan)
8. Penapisan masalah (scoring)
A. Sifat masalah
B. Kemungkinan masalah untuk diubah
C. Potensi masalah untuk dicegah
D. Menonjolnya masalah
Rencana 9. Penetapan rumusan tujuan
A. Tujuan jangka panjang
B. Tujuan jangka pendek
10. Pendidikan kesehatan jenis media dan alat
bantu
Penatalaksanaan 11. Penatalaksanaan berdasarkan prioritas
masyarakat
Evaluasi 12. Evaluasi asuhan kebidanan komunitas
13. Dokumentasi asuhan kebidanan komunitas
Sub total
Nilai rata-rata Total/130x100
53
NO KUESIONER DATA KESEHATAN IBU
I II
A B C D E F A B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
52
NO
KUESIONER IDENTITAS KELUARGA
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19
Keterangan : 1. Metode penilaian bisa diperoleh dari laporan, presentasi/respon 2. Penilaian untuk aspek pengetahuan ditekankan pada penilaian terhadap
pengetahuan dan teori singkat yang berkaitan dengan tindakan/kompetensi yang akan dilakukan
3. Instrumen pertanyaan menggunakan daftar pertanyaan dengan nilai 0-10
Yang menilai
……………..
20
Aspek Kompe-tensi/Bobot
Kriteria Keterampilan Penilaian Keteram-pilan
Ya Tidak
Penilaian Ket-erampilan (50%) Nilai Batas Lulus (NBL) = 100
1. Tahap Persiapan 2. Menyerahkan dan mendiskusikan laporan
pendahuluan ke pembimbing 3. Menyiapkan alat-alat diperlukan
Pengkajian 4. Tahap Pelaksanaan 5. Salam dan perkenalan kepada keluarga 6. Menjelaskan tujuan prosedur yang akan
dilakukan 7. Kontrak waktu dengan keluarga 8. Berbicara dengan kontak mata 9. Mendengar aktif 10. Selama intervensi, selalu melibatkan re-
spon keluarga (verbal & nonverbal) 11. Menggunakan bahasa dan kata-kata yang
dimengerti oleh keluarga 12. Melakukan prosedur / tindakan dengan
tepat 13. Menggunakan alat bantu dengan tepat 14. Melibatkan semua anggota keluarga
Diagnosis 15. Melakukan analisis data (DS & DO) 16. Perumusan diagnosis secara tepat 17. Penentuan scoring untuk prioritas ma-
salah
Rencana 18. Identifikasi sumber yang dimiliki keluarga 19. Rencana tindakan disesuaikan sumber
daya keluarga 20. Media dan alat bantu yang digunakan
sesuai dan tepat untuk keluarga 21. SAP disiapkan sesuai topik bahasan
Implementasi 22. Demonstrasi cara perawatan yang dilaku-kan sesuai kasus keluarga
23. Melakukan perubahan lingkungan ke-luarga seoptimal mungkin
24. Mengenalkan dan membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Evaluasi 25. Tahap terminasi 26. Mengawasi keluarga melakukan perawa-
tan (redemonstrasi) 27. Evaluasi asuhan secara SOAP 28. Rencana Tindak Lanjut (RTL) keluarga
selanjutnya 29. Dokumentasi semua asuhan yang sudah
dilakukan 30. Mencantumkan tanggal, nama setiap
tindakan yang dilakukan
Sub Total
Nilai Rata-rata
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN Nama Mahasiswa : NIM : Semester :
51
Lampiran 7
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik :
Subtopik :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Penyuluh/pembicara :
Pengorganisasian : Moderator :
Notulen :
Peserta/Sasaran :
Jumlah :
Tujuan Umum :
Tujuan Khusus :
Materi :
Metode :
Media :
KEGIATAN
No Materi Kegiatan
1 Pembukaan
2 Proses
3 Evaluasi
4 Penutup
50
ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
1. Umum : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
2. Bayi : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
3. Balita : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
4. Ibu : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
DATA KELAHIRAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
1. Kelahiran hidup : jumlah ……….. Bayi
2. Kelahiran mati : jumlah ……….. Bayi
JUMLAH BALITA KURANG GIZI
1. Jumlah keselutruhan : ……………….. Bayi
21
Lampiran 1 Contoh format halaman judul laporan kelompok
LAPORAN HASIL
PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA
DI KELURAHAN RAJABASA BANDAR LAMPUNG TANGGAL 12 November.S/D 01 Desember 2012
DISUSUN OLEH :
Mahasiswa Akademik Kebidanan Nadira Bandar Lampung
Kelompok :
Nama : …………………….
NIM : …………………….
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2012
22
Lampiran 2
FORMAT LAPORAN HASIL PBL – PKMD
Lembar judul
Lembar Pengesahan
Yang disahkan oleh koordinator PBL – PKMD, Direktur, Kepala Desa,
Ka.Puskesmas, Ka. Kecamatan dan Ka. Dinkes kota Bandar Lampung
Kata Pengantar
Daftar isi
Daftar Lampiran
Bab I : Pendahuluan
Berisi latar belakang, tujuan (umum dan khusus), ruang lingkup, sistem
penulisan, pengorganisasian
Bab II : Konsep Teori
Berisi teori batasan kebidanan komunitas / masyarakat, tipe – tipe
komunitas / masyarakat, ciri – ciri masyarakat sehat dan menejemen
komunitas
Bab III : Kegiatan Lapangan
Pengumpulan data, perumusan masalah, penentuan skala prioritas,
pembuatan rencana tindakan (POA), implementasi kegiatan dan
evaluasi.
Bab IV : Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran (masyarakat, puskesmas dan aparat desa)
Daftar Pustaka
NB : Laporan individu untuk teori disesuaikan dengan masalah
dalam keluarga binaan
49
LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA
1. Kota Kecamatan : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
2. Puskesmas Terdekat : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
3. RSU Terdekat : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
4. Jenis Transportasi : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
5. Jalan Utama Desa : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
DATA SUMBER DAYA
1. Sarana Pendidikan Formal :
Jumlah TK
Jumlah SD
Jumlah SLTP/sederajat
Jumlah SLTA sederajat
Jumlah madrasah Ibtidaiyah : ……… Tsanawiyah ………. Aliyah ……….
Lain-lain
2. Sarana Ibadah :
Jumlah Masjid/mushola : ………..
Jumlah Pura : ………..
Jumlah Gereja : ………..
Jumlah Wihara : ………..
3. Sarana Olahraga : ………..
DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
1. Dokter : …………………. Orang
2. Bidan : …………………. Orang
3. Perawat/mantri : …………………. Orang
4. Petugas Gizo : …………………. Orang
5. Kader Kesehatan : …………………. Orang
6. Dukun Parji : …………………. Orang
7. Guru UKS : …………………. Orang
8. PLKB : …………………. Orang
48
DISTRIBUSI FREKUENSI MENURUT MATA PENCAHARIAN
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA
LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA
No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja buruh/pabrik
3 Pedagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan swasta
6 Wiraswasta
No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
No Jenis Organisasi Ada Tidak Keterangan
1 LKMD
2 PKK
3 Dasa Wisma
4 Kejar paket A
5 Kejar paket B
6 Pramuka
7 Taruna karya & organisasi olahraga
8 Kelompok akseptor
9 Kelompok arisan
23
Lampiran 3
Contoh format halaman judul laporan individu
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
PADA KELUARGA TUAN ………………….
DISUSUN OLEH :
Nama : …………………………
NIM : …………………………
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2012
24
A. PENGKAJIAN KELUARGA
I. DATA UMUM
Tanggal Pengkajian :
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan Kepala Keluarga :
5. Pendidikan Kepala Keluarga :
6. Agama :
7. Suku bangsa :
8. Susunan anggota keluarga
9. Status imunisasi anggota keluarga (balita)
10. Genogram
11. Tipe keluarga :
12. Status sosial ekonomi keluarga :
13. Aktifitas rekreasi keluarga :
N
o
Nama JK Hub
dgn KK
Umur Pen-
didikan
Agama Peker-
jaan
1.
2.
N
o
Nama
Status Imunisasi
BCG Polio DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1.
47
SUMBER DANA KESEHATAN
1. Pemerintah : ……………………………………………...
2. Non Pemerintah : ………………………………………………
KETENAGAAN
1. Dokter Umum : ………………………………………………
2. Dokter Gigi : ………………………………………………
3. Perawat : ………………………………………………
4. Bidan : ………………………………………………
5. Sanitarian : ………………………………………………
6. Tenaga Farmasi : ………………………………………………
7. Tenaga Gizi : ………………………………………………
8. Tenaga Sanitarian : ………………………………………………
9. Tenaga Leboratorium : ………………………………………………
10. Juru Imunisasi : ………………………………………………
11. Karyawan non medis : ………………………………………………
12. PLKB : ………………………………………………
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN
No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Belum Sekolah (usia 1-5 tahun)
3 Tidak/belum tamat SD
4 Tamat SD/sederajat
5 Tamat SLTP/sederajat
6 Tamat SLTA/sederajat
7 Perguruan Tinggi/sederajat
Jumlah
46
Lampiran 6
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
FORMAT PENGKAJIAN DATA PUSKESMAS
DATA UMUM PUSKESMAS
Nama Puskesmas : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Luas Wilayah : …………………………………………….
Batas Wilayah : Utara ……………………………………..
Barat ……………………………………..
Selatan …………………………………..
Timur …………………………………….
Struktur Organisasi : ……………………………………………
Strata : ……………………………………………
1. Kondisi Geografis (Daratan/Perbukitan/Pantai) : …………………….
2. Jumlah Kegiatan Pokok Puskesmas : …………………….
3. Jumlah Kelurahan : …………………….
4. Jumlah RT/RW : RT……...RW……..
5. Jumlah Penduduk : laki-laki ……… jiwa, perempuan ………… jiwa
6. Jumlah Kepala Keluarga
A. Jumlah keluarga pra K-S : …… (KK)
B. Jumlah keluarga KS1 : …… (KS)
7. Jumlah Puskesmas Kelurahan/Pembantu : ……………………………
8. Dokter Praktek Swasta : ……………………………
9. Bidan Praktek Swasta : ……………………………
10. Puskesmas Keliling : ……………………………
11. Posyandu : ……………………………
12. Pos KB : …………………………...
25
II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA 1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
2. Riwayat keluarga inti:
3. Riwayat keluarga sebelumnya:
III. LINGKUNGAN 1. Karakteristik rumah :
Denah rumah :
Ket :
1. Ruang tamu
2. Ruang tidur
3. Dapur
2. Keadaan lingkungan dalam rumah
3. Keadaan lingkungan di luar rumah
4. Karakteristik tetangga dan komunitas
5. Mobilitas geografis keluarga
6. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
7. Sistem pendukung keluarga
1 2 2 3
26
IV. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran (formal dan informal)
4. Nilai dan norma keluarga
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi biologis keluarga
A. Kebersihan perorangan
B. Penyakit yang sering diderita
C. Penyakit keturunan
D. Penyakit kronis/menular
E. Kecacatan anggota keluarga
F. Pola makan dan minum
G. Pola istirahat
H. Rekreasi dan pemanfaatan waktu senggang
2. Fungsi psikologis keluarga
3. Fungsi sosial keluarga
4. Fungsi spiritual
5. Fungsi cultural
6. Fungsi reproduksi
7. Fungsi ekonomi
8. Fungsi perawatan kesehatan
A. Menurut keluarga, masalah kesehatan apa yang sedang dihadapi
keluarga (pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab, per-
sepsi keluarga terhadap masalah):
B. Apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi masalah kese-
hatan yang sedang dialami :
C. Kemana keluarga meminta pertolongan apabila ada anggota keluar-
ga yang mengalami masalah kesehatan :
45
NAMA TOKOH MASYARAKAT FORMAL
NAMA TOKOH MASYARAKAT INFORMAL
NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI RODA 4
NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH
SUMBER AIR MINUM MASYRAKAT
1. ………………………………………………………………..
SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
No Nama Jabatan Keterangan
No Nama Jenis Kendaraan Keterangan
No Nama Jabatan Keterangan
No Nama Jabatan Keterangan
44
7. Polindes/PSI : ……………………………………..
8. Pengobatan Tradicional : ……………………………………..
9. Posyandu : ……………………………………..
10. Pos Obat Desa (POD) : ……………………………………..
11. Tanaman Obat Keluarga : ……………………………………..
DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
1. Dokter : …………………. Orang
2. Bidan : …………………. Orang
3. Perawat/mantri : …………………. Orang
4. Petugas Gizo : …………………. Orang
5. Kader Kesehatan : …………………. Orang
6. Dukun Parji : …………………. Orang
7. Guru UKS : …………………. Orang
8. PLKB : …………………. Orang
ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
1. Umum : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
2. Bayi : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
3. Balita : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
4. Ibu : ……………….. Penyebab kematian terbanyak : ………………..
DATA KELAHIRAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
1. Kelahiran hidup : jumlah ……….. Bayi
2. Kelahiran mati : jumlah ……….. Bayi
JUMLAH BALITA KURANG GIZI
1. Jumlah keselutruhan : ……………….. Bayi
27
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
3. Strategi koping yang digunakan
VII. PEMERIKSAAN FISIK VIII. HARAPAN KELUARGA
B. ANALISA DATA
Data Subjektif : Data Objektif : Diagnosa :
28
C. SKORING
1. DIAGNOSA :
N
O
KRITERIA BOB
OT
NILAI PEMBENARAN
1 Sifat Masalah :
Tidak/kurang sehat
Ancaman kese-
hatan
Keadaan Sejahtera
3
2
1
1
2 Kemungkinan ma-
salah dapat diubah:
Mudah
Sebagian
Tidak Dapat
2
1
0
2
3 Potensi masalah
untuk di cegah:
Tinggi
Cukup
Rendah
3
2
1
1
4 Menonjolnya
masalah:
Masalah Berat harus
segera di tangani
Ada masalah tetapi
tidak perlu ditangani
Masalah tidak
dirasakan
2
1
0
1
TOTAL NILAI
43
LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA
1. Kota Kecamatan : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
2. Puskesmas Terdekat : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
3. RSU Terdekat : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
4. Jenis Transportasi : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
5. Jalan Utama Desa : ……….. km, PP ditempuh ± ………… jam
DATA SUMBER DAYA
1. Sarana Pendidikan Formal :
Jumlah TK
Jumlah SD
Jumlah SLTP/sederajat
Jumlah SLTA sederajat
Jumlah madrasah Ibtidaiyah : ……… Tsanawiyah ………. Aliyah ……….
Lain-lain
2. Sarana Ibadah :
Jumlah Masjid/mushola : ………..
Jumlah Pura : ………..
Jumlah Gereja : ………..
Jumlah Wihara : ………..
3. Sarana Olahraga : ………..
DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
1. Puskesmas Induk : ………………………………..
2. Puskesmas Pembantu : ………………………………..
3. Puskesmas Keliling : ………………………………..
4. Dokter Praktek : ………………………………..
5. Bidan Praktek : ………………………………..
6. Balai Pengobatan : ………………………………..
42
DISTRIBUSI FREKUENSI MENURUT AGAMA
LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA
No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
No Jenis Organisasi Ada Tidak ada Keterangan
1 LKMD
2 PKK
3 Dasa Wisma
4 Kejar Paket A
5 Kejar Paket B
6 Pramuka
7 Taruna Karya & Organisasi Olahraga
8 Kelompok Akseptor
9 Kelompok Arisan
10 Kelompok Remaja Masjid
11 Kelompok Pengajian
12 Kelompok Organisasi Agama Lain
13 Dana Sehat
14 KP KIA
15 BKB
16 NKL
17 Lain-lain
18
29
D. DIAGNOSA DISUSUN BERDASARKAN SKORING
E. PERENCANAAN
F. IMPLEMENTASI
G. EVALUASI
30
Lampiran 4
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
Tanggal Pendataan :
FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Umur : .............................................................
Agama : .............................................................
Suku Bangsa : .............................................................
Pendidikan : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : RT...RW....No....Desa :
2. Anggota Keluarga
3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
no nama umur sex Hubungan
keluarga
pendidikan pekerjaan ket
No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat Berobat
41
Timur : .................................... DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS
KELAMIN
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN
No Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %
1 0-12 bulan
2 1-5 tahun
3 6-15 tahun
4 16-25 tahun
5 26-45 tahun
6 46-59 tahun
7 60 tahun ke atas
Jumlah
No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Belum Sekolah (usia 1-5 tahun)
3 Tidak/belum tamat SD
4 Tamat SD/sederajat
5 Tamat SLTP/sederajat
6 Tamat SLTA/sederajat
7 Perguruan Tinggi/sederajat
Jumlah
No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja buruh/pabrik
3 Pedagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan swasta
6 Wiraswasta
40
Lampiran 5
AKADEMI KEBIDANAN NADIRA
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO. 16 RAJA BASA BANDAR LAMPUNG
FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT
DATA UMUM DESA
Nama Desa : .................................................................................
Type Desa : .................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten : .................................................................................
Propinsi : ................................................................................
Nama Kepala Desa : ................................................................................
DATA GEOGRAFI
1. Luas Wilayah : ................................................................................
2. Jumlah Penduduk : .......Jiwa, laki-laki : ....... Jiwa, perempuan ......... Jiwa
3. Jumlah RW : ................................................................................
4. Jumlah RT : ................................................................................
5. Jumlah KK : ................................................................................
6. Keadaan Geografi : Daratan.......Ha, Perbukitan......Ha, Perkebunan......Ha
7. Ketinggian : ................M dari permukaan laut
8. Produktifitas tanah : Dataran tinggi ............, Dataran rendah ............
9. Batas Wilayah : Utara : ....................................
Barat : ....................................
Selatan : .................................
31
4. Status Kesehatan Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
5. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :
Suami Istri Suami & Istri Lain-lain
6. Kematian Dalam Setahun Terakhir :
DATA KESEHATAN IBU
1. Ibu Hamil
A. Riwayat kehamilan : HPHT…………………..
Umur Kehamilan : ………………… Tafsiran Partus : ……………..
Diagnosa : Ibu : G…...P…...A….
Janin : …………...
No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat Berobat
No Nama Bulan dan
Tahun Kema-
tian
Sex Sebab Kematian Keterangan
( ) Triwulan I (0-14
minggu)
( ) Triwulan II (15-28 minggu) ( ) Triwulan III (29-
lahir)
32
B. ANC : ( ) Ya, ( ) tidak. Bila ya apakah :
( ) Lengkap ( 1 x TM 1, 1 x TM 2, 2 x TM 3 )
( ) Tidak Lengkap ( tidak sesuai dengan anjuran ANC )
Bila tidak lengkap, alasan : ……………………...
Dimana kebiasaan periksa hamil
( ) RS/Puskesmas ( ) Dokter/Bidan Praktek
( ) Polindea ( ) Posyandu
Bila tidak ANC alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau ( ) Jarak pelayanan kesehatan jauh
Lain-lain (sebutkan)…………………………………………………………
C. Imunisasi TT
( ) Lengkap ( minimal 2x/selama kehamilan)
( ) Tidak lengkap (kurang dari 2x), alasan : ……………..
( ) Tidak imunisasi,
Alasan tidak imunisasi : ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan)…………………………
D. Faktor Resiko kehamilan
( ) ada, sebutkan ……………………………………………………….
( ) tidak ada
E. Keadaan gizi ibu hamil
1. Makanan yang dipantang selama hamil : (sebutkan)…………………
2. LILA ………….. Cm
3. Kesimpulan status gizi ibu ………………..
Anemia ibu hamil : ( ) Ya ( ) Tidak Hb terakhir : ……..gr%
Tanggal diperiksa : ………………………..
F. Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan : ……………………………………………………………….
39
DATA LINGKUNGAN
1. Perumahan
Ventilasi : Baik Cukup Kurang
Lantai Rumah : Tanah Ubin Semen Kayu/Papan
2. Sumber Air Bersih
Sumur/pompa Mata Air Sungai Lain-lain
Kondisi Air :
Memenuhi syarat kesehatan
Tidak memenuhi syarat kebutuhan
3. SPAL
Selokan/Got Empang Sembarangan
4. Pembuangan Tinja, jarak dari rumah ke pembuangan tinja : ..........
Septik Tank Cubluk Cemplung
Sungai/selokan Sembarangan tempat
5. Kandang : Ada/tidak Jenis binatang : ..................................
Jarak antara rumah dan kandang ..................
FASILITAS / SARANA KESEHATAN
1. Apakah di Desa ini ada dana sehat ? ( ) ada ( ) tidak ada
2. Jika ada apakah keluarga ikut serta
( ) ya ( ) tidak, alasan ......................................
3. Apakah di desa ini ada Polindes ? Ada/tidak ada
4. Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan
( ) ya ( ) tidak, alasan .......................................
5. Jarak Rumah Dengan fasilitas kesehatan : ......................... Cm
6. Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan, (pilih salah satu)
( ) angkutan kota ( ) ojek
( ) jalan kaki ( ) lain-lain (sebutkan), .........................
38
3. KMS
A. Apakah mempunyai KMS ? ( ) ya ( ) tidak
B. Bila ya, KMS terisi ( ) ya ( ) tidak
C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) teratur (12x/sesuai usia) ( ) tidak teratur
Dimana tempat penimbangan : ( ) Posyandu
( ) fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, alasannya : ( ) tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh
( ) tahu tapi ibu sibuk ( ) tahu tapi tidak mau
D. Kesan terhadap balita pada saat pendataan sesuai KMS...................
Status gizi ( ) baik ( ) cukup ( ) kurang
E. Apakah balita suka jajan : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa kali dalam sehari ( ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali
( ) > 4 kali
Jenis jajanan yang paling digemari .....................................................
33
2. Neonatus
A. Status pemeriksaan neonatus
( ) Lengkap ( KN 1 dan KN 2 )
( ) Tidak Lengkap ( KN 1 dan KN2 )
( ) Tidak sama sekali
B. Alasan tidak diperiksa sama sekali
( ) tidak tahu
( ) Yan-Kes jauh
( ) Tahu tapi tidak mau
( ) lain-lain, sebutkan .......................
3. Ibu nifas
A. Ibu nifas hari ke....................hari/minggu
B. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( ) ya ( ) tidak
C. Bila ya, berapa kali ? .............kali
Kapan ?
D. Tempat pemeriksaan : ( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan :
( ) tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) tahu tapi tidak mau
E. Apakah ibu menyusui : ( ) ya, ( ) tidak
Bila tidak apa alasannya (sebutkan) ..........................................
F. Apakah ibu memberikan ASI saja : ( ) ya, ( ) tidak
Bila tidak, alasan........
G. Obat-obatan yang diminum saat ini : ( ) Vit. A ( ) Fe
Lain-lain, sebutkan ......................................................................
H. Apakah ibu melakukan perawatan puerpurium : ( ) ya, ( ) tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( ) tidak tahui ( ) tahu tapi tidak mau
34
4. Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 0-1 tahun)
A. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih lain-lain (sebutkan)................
Alasan bersalin dengan bukan petugas kesehatan ........................
5. Ibu Menyusui ( umur anak terakhir 0-1 tahun )
A. Apakah ibu menyusui bayinya ? ( ) ya ( ) tidak
B. Keadaan gizi ibu menyusui : berat badan ibu : ………. Kg
C. Makanan yang dipantang selama menyusui …………………………………
D. Penampilan ibu menyusui :
( ) tampak sehat ( ) Kurang sehat ( ) tidak sehat
E. Kadar Haemoglobin : ( ) < 12gr% ( ) 12-14 gr% ( ) > 14 gr %
F. Apakah ibu melakukan perawatan payudara : ya/tidak
Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) benar ( ) salah
Jika tidak, alasannya : ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi tidak mau
G. Apakah ibu mengalami masalah pada saat menyusui : ( ) ya, ( ) tidak
Jika ya, sebutkan : …………………..
6. Sistem reproduksi ibu :
A. PMS/STD
Apakah ada keluhan ( ) keputihan ( ) rasa gatal pada kemaluan
( ) masalah hubungan seksual ( ) keluhan buang air kecil
( ) perdarahan diluar menstruasi
Apakah sudah berobat ? ( ) ya ( ) tidak
Jika tidak alasannya apa ?...........................................................
Jika sudah berobat kemana …………………………………………
B. Menopause : ( ) ya ( ) tidak,
Bila ya, sudah berapa lama ……………………..
Adakah keluhan sebelum menopause ? ( ) ya ( ) tidak,
Bila ya apa keluhannya …………………………………………..
37
5. Kesan terhadap bayi pada saat pendataan ……………………………………
Status gizi ( ) baik ( ) cukup ( ) kurang
6. Apakah bayi disusui ? ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa lama akan disusui ( ) < 2 tahun ( ) 2 tahun ( ) > 2 tahun
Bila tidak alasannya ………………………………………………..
7. Pemberian Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)
( ) sebelum 6 bulan, alasan ………………………..
( ) setelah 6 bulan
DATA KESEHATAN BALITA (1-5 tahun)
1. Status Gizi
A. BB : ……………… kg, PB : ………………. Cm (waktu lahir)
B. BB : ……………… kg, PB : ………………. Cm (saat pendataan)
C. Apakah balita sering ditimbang : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) teratur (12x/sesuai usia) ( ) tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) posyandu ( ) puskesmas/fasilitas kesehatan
Bila tidak, alasan : ( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh
( ) tahu, tapi ibu sibuk ( ) tahu tapi tidak mau
2. Status Imunisasi :
Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
( ) tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh
( ) tahu, tapi ibu sibuk ( ) tahu tapi tidak mau
Bayi BCG HB DPT Campak Lengkap/
tidak
Polio
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
36
B. Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :
( ) tidak tahu, ( ) Yan-Kes jauh ( ) tahu, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau
3. KMS
A. Apakah mempunyai KMS ? ( ) ya ( ) tidak, alasan
B. Bila ya, KMS terisi ( ) ya ( ) tidak, alasan
C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya ( ) tidak, alasan
Bila ya, apakah : ( ) teratur (setiap bulan/sesuai usia) ( ) tidak teratur
Dimana tempat penimbangan : ( ) Posyandu
( ) Puskesmas / fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) Yan-Kes jauh,
( ) tahu, tapi sibuk ( ) tahu tapi tidak mau
4. Makanan yang diberikan kepada bayi
A. Status pemberian ASI : ( ) masih diberikan, ( ) tidak diberikan
Jika tidak, alasan : ( ) tidak tahu ( ) tahu, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau ( ) ASI sedikit/terhenti
( ) ibu menderita suatu penyakit
B. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan :
( ) sesuai ( ) tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasan : ( ) tidak tahu
( ) kebiasaan / tradisi setempat ( ) lain-lain, (sebutkan)…………………
35
7. Keluarga Berencana
A. Akseptor KB : ya/tidak, bila tidak apa alasannya ………………………
B. Bila ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
( ) pil ( ) suntik ( ) IUD ( ) Susuk
( ) kondom ( ) MOW/MOP, lain-lain, sebutkan …………………
C. Berapa lama memakai alat kontrasepsi ? ……………………………………
D. Tempat pelayanan KB di : ( ) bidan/dokter, ( ) RB ( ) RS
( ) Puskesmas ( ) Lain-lain, sebutkan ……………………..
DATA KESEHATAN BAYI (1-12 bulan) 1. Status gizi
A. BB :……….kg, PB : ……… cm (waktu lahir)
B. BB :……….kg, PB : ……… cm (saat pendataan)
C. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, apakah : ( ) teratur (setiap bln /sesuai usia) ( ) tidak teratur
Tempat penimbangan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas/fasilitas kesehatan
Bila tidak teratur, alasan :
( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh ( ) tahu, tapi ibu sibuk
( ) tahu tapi tidak mau
D. Apakah BB & PB sesuai dengan umur bayi ……...
2. Status Imunisasi
A. Apakah diberikan sesuai dengan usia bayi : ( ) ya ( ) tidak
Jika tidak, alasan …………………...
Bayi BCG HB DPT Campak Lengkap/
tidak
Polio
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
