SIROSIS HEPATIS

Oleh:Nyimas Izzati Auliyah

032010101029

Pembimbing:Dr. Ali Santoso Sp. PD

PENDAHULUAN Sirosis hati -> fase lanjut penyakit hati kronis, ditandai

prosesinflamasi, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat difus (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati.

Urutan ke-7 penyebab kematian,± 25.000 org meninggal/th

laki-laki > wanita -> 1,6 : 1 Rata-rata umur 30 – 59 tahun dg puncaknya 40 – 49

tahun Lebih dari 40% -> asimtomatis, Penyebab sebagian besar -> infeksi virus kronik (ind)

dan alkoholik (negara barat). di negara maju, kasus SH yang datang berobat ke

dokter = 30%, 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat otopsi.

STATUS PASIENNama : Tn. W.Umur : 50 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Banjar rejo timur sumber

agung sumber baru JemberAgama : IslamSuku : MaduraStats : Sudah MenikahPendidikan : SDPekerjaan : PetaniTanggal masuk RS : 3 Desember 2010Tanggal keluar RS : 9 Desember 201

Anamnesis Keluhan Utama : Perut terasa sakit dan sebahRiwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu SMRS pasien mengeluh perut terasa sakit

terutama pada bagian kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul, pasien juga mengeluh terasa sebah dan perut terasa penuh sehingga setiap kali pasien makan terasa cepat keyang sehingga pasien hanya makan 3 sendok tiap kali makan dan pasien makan sehari dua kali.

. Pasien lemas, mual (+), muntah(-), demam (-), sesak (-), perut sebah, kembung dan nafsu makan menurun. Perut sakit terutama dibagian perut kanan atas, BAB (+) hitam seperti petis sejak sehari yll, BAK (+) warna coklat seperti teh, tidak nyeri saat BAK

Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan Pendidikan terakhir SD, pasien bekerja sebagai petani.

Pendapatan pasien 400.000 rupiah sebulan Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang

Riwayat Gizi Pasien makan 2-3 kali/hari. Menu: nasi, lauk pauk

(tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3

kali dan tiap makan sekitar 2-3 sendok Kesan : kebutuhan gizi kurang

Riwayat Kebiasaan - bukan peminum alkohol - tidak mengkonsumsi obat jangka panjang

1. KepalaBentuk : lonjong, simetrisRambut : hitam + putih, berombak, pendek, tidak

mudah dicabutMata Konjungtiva : anemis -/-Sklera : ikterik +/+Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3mm/3 mm,

refleks cahaya +/+Sekret : (-)Telinga : sekret (-), perdarahan (-)Hidung : secret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung -/-Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut

pucat (-)Kesan: kedua mata ikterik

2. Leher Inspeksi : tidak tampak pembesaran KGB leherPalpasi : tidak teraba pembesaran KGB leherKesan: tidak didapatkan kelainan pada

leher3. Dada Jantung

◦ Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat◦ Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba ◦ Perkusi : redup pada ICS IV PSL D-redup pada

ICS V MCL S◦ Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -,

gallop -, murmur -Kesan: tidak didapatkan kelainan pada

jantung

Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak

(-), retraksi (-)

Simetris, ketinggalan gerak

(-), retraksi (-)

Palpasi Fremitus raba

N N

N N

↓ ↓

Fremitus raba

N N

N N

↓ ↓

Perkusi s s

s s

s s

s s r r

r r

s s

s s

s s

s s s s

r r r r

Auskultasi SD Rh

V V - -

V V - -

V V - -

V V V V - - - -

V V - -

Wh - -

- -

- -

- - - -

- -

SD Rh

V V - -

V V - -

V V - -

V V V V - - - -

V V V V - - - -

Wh - - - - - - - - - - - - - -

Kesan: cor/pulmo dbN

PA

RU

Abdomen I : cembungA : Bising usus normal (5 kali/menit)P : TimpaniP : Soepel, nyeri tekan (+) daerah

epigastrium dan hipokondriaka kananHepar tidak teraba

Anogenital : dbnExtremitas : Atas : Akral Hangat : + / + Oedem : - / -Bawah : Akral Hangat : + / +

Oedem : - / -

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,8 ↓ 13,4-17,7 gr/dL

Leukosit 11,1 ↑ 4,3-10,3 x 109/L

Hematokrit 31,6 ↓ 38-42 %

Trombosit 142 ↓ 150-450 x 109/L

FAAL HATI

Bilirubin

Direk

1,77 ↑ 0,2-0,4 mg/dL

Bilirubin Total 4,83 ↑ <1,2 mg/dL

SGOT 88 ↑ 10-35 U/L

SGPT 51 ↑ 9-43 U/L

GAMA GT 63 ↑ 11-50 U/L

Albumin 2,1 ↓ 3,4-4,8 gr/dl

Globulin 5,8 ↑ 2,3-3,5 gr/dl

FAAL GINJAL

Kreatinin

serum

1 0,6-1,3 mg/dl

BUN 17 6-20 mg/dl

Urea 37 10-50 mg/dl

Asam urat 5,5 3,4-7 mg/dl

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 184 < 200 mg/dl

•Hasil laboratorium (3 desember 2010)

Pemeriksaan Hasil Normal

SEROLOGI

HBsAg Positif Negative

Anti HCV-Ab Negativ

e

Negative

Albumin 1,7 ↓

ELEKTROLIT

Natrium 128,2 ↓ 135-155

Kalium 3,5 3,5-5,0

Chlorida 98,1 90-110

Calsium 1,98 ↓ 2,15-2,57

Magnesium 0,78 0,73-1,06

Hasil laboratorium (5 desember 2010)

Albumin 2,2 3,4- 4,8 gr/dl

•Hasil laboratorium (5 desember 2010)

DIAGNOSASirosis Hepatis e.c hepatitis B

PENATALAKSANAANInfus RL 20 tpmInjeksi ranitidine 3x1 ampulInjeksi cefotaksim 3x1 vialInjeksi vit K 3x1 ampulAntasid syrup 3x 1 cthInjeksi kalnex 3x1 ampul

S Nyeri perut (+), mual (+), sebah (+), kembung (+), gusi berdarah (-), BAK (+) warna coklat, BAB (+) warna hitam seperti petis

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

110/70 mmHg90 x/menit20 x/menit36,8

Kepala leher : a/i/c/d = -/+/-/-Thorax : C/P Cor /pulmo dbn

Abdomen I CembungA BU (+) normalP Tes pekak beralih (-)P Soepel, nyeri tekan (+),tes undulasi

(-), asites (-)H/L/R = -/S 2/-

Ekstremitas Akral hangat + + EDEMA - - - -- + +

A Sirosis hepatis e.c hepatitis B

P Infus RL 20 tpm Injeksi vit K 3x1 ampul Injeksi ranitidine 3 x 1 ampul Injeksi cefotaxim 3 x 1 gr Antasid syrup 3x1 cth Inj kalnex 3x1 ampul

S Perut sebah (+), kembung (+), BAK (+) warna kuning BAB (+) hitam seperti petis

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

100/60 mmHg84 x/menit20 x/menit36,0

Kepala leher : a/i/c/d = -/+/-/-

Thorax : C/P : Cor /pulmo dbn

Abdomen

I Cembung

A BU (+) normal

P Tes pekak beralih (-)

P Soepel, nyeri tekan (+), asites (-), undulasi (-)H/L/R = -/S2/-

Ekstremitas Akral hangat + + EDEMA - - + + - -

A Sirosis hepatis e.c hepatitis B

P Infus RL 20 tpm Injeksi vit K 3x1 ampul Injeksi ranitidine 3 x 1 ampul Injeksi cefotaxim 3 x 1 gr Antasid syrup 3x1 cth Inj kalnex 3x1 ampul

5 Desember 2010 (HARI KE 2) 6 Desember 2010 (Hari ke-3)

S sebah (+), pusing (+), mual (+), muntah (+), sesak (-), BAK (+) warna kuning, BAB (+) warna hitam seperti petis

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

100/70mmHg78 x/menit22 x/menit35,2

Kepala leher : a/i/c/d = -/+/-/-

Thorax : C/P: Cor /pulmo dbn

Abdomen

I Cembung

A BU (+) normal

P Tes pekak beralih(shifting dulness) (-)

P Soepel, nyeri tekan (+), asites (-), undulasi (-)H/L/R = -/S2/-

Ekstremitas Akral hangat + + EDEMA - - ++ - -

A Sirosis hepatis e.c hepatitis B

P Infus RL 20 tpm Injeksi vit K 3x1 ampul Injeksi ranitidine 3x1 ampul Injeksi cefotaxim 3x1 gr Antasid syrup 3x1 cth

S Nyeri perut (-), mual (+), sebah (+), , BAK (+) warna kuning, BAB (+) warna hitam seperti petis

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

110/60 mmHg80 x/menit20 x/menit35,3

Kepala leher : a/i/c/d = -/+/-/-

Thorax : C/P: Cor /pulmo dbn,

Abdomen I Cembung

A BU (+) normal

P Pekak beralih (-)

P Soepel, nyeri tekan (-), asites (-), undulasi (-)H/L/R = -/S2/-

Ekstremitas Akral hangat + + EDEMA - - ++ - -

A Sirosis hepatis e.c hepatitis B

P Infus RL 20 tpm Injeksi vit K 3x1 ampul Injeksi ranitidine 3 x 1 ampul Antasid syrup 3x1 cth Inj kalnex 3x1 ampul

5 Desember 2010 (Hari ke-4) 8 Desember 2010 (Hari ke-5)

S Tidak ada keluhan, BAK warna kuning tua, BAB (+)

O VS: Tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

100/70 mmHg80 x/menit20 x/menit36,5

Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax :C/P: dbN

Abdomen I cembung

A BU (+) normal

P Pekak beralih -

P Soepel, nyeri tekan (-), asites (-), undulasi (-)H/L/R = -/S2/-

Ekstremitas Akral hangat + + EDEMA - - + + - -

A Sirosis hepatis e.c hepatitis B

P Cefotaxim 3x1 tab Asam mefenamat 3x1 tab Curcuma 3x1 tab Antasid syrup 3x1 tab Edukasi KRS:

- diet rendah garam ¼ sendok teh sehari - istirahat yang cukup - Diet rendah lemak

9 Desember 2010 (Hari ke-6)

RESUME

Pasien laki-laki, usia 50 tahunKeluhan utama:perut sakit & sebah. o Perut terasa nyeri, tu di kanan atas, o sebah, kembung, mual, o nafsu makan menuruno BAK kuning tapi mulai 1 bulan yll berwarna

coklat seperti teh. o BAB normal hitam padato RPD: pasien pernah sakit kuning.o R. SOSEKLING dan gizi: kurang.

Pemeriksaan khusus: sklera ikterik, Abdomen cembung, nyeri

tekan (+) hipokondriaka kanan dan epigastrium, hepar tidak teraba, asites (-), tes undulasi (-)

edema kaki (-).

Hasil USG abdomen : sirosis hepatis, asites (-)

Pemeriksaan laboratorium:

Hb & Hct menurun, lekosit meningkat, trombosit menurun. SGOT & SGPT

meningkat. Bilirubin total, direk dan

indirek meningkat, albumin menurun,

globulin meningkat, GAMA GT meningkat,

Hbs Ag (+). Elektrolit Na turun,

calcium turun.

Prognosis

Dubia ad malam

PEMBAHASANSIROSIS HEPATIS

DEFINISISirosis hati -> fase lanjut penyakit hati kronis, ditandai

proses keradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat difus (fibrosis) dg terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati.

Sirosis -> kompensata -> gejala klinis (-) -> dekompensata-> gejala klinis nyata (+)

ETIOLOGI

Penyakit infeksi:o Hepatitis virus B, D

dan Co Bruselosiso Toksoplasmosis AlkoholMetaboliko Hemokromatosiso Penyakit wilsono Nonalkoholik steato

hepatitisKholestasis

berkepanjangan

Obstruksi vena hepatika (misal sindrom Budd-chiari)

Gangguan autoimun (misal hepatitis autoimun)

Toksin dan obat-obatan (misal metotrexat, amiodaron)

Indian childhood cirrhosis

Cryptogenik

MA

NIF

ES

TA

SI

KLIN

IS

Manifestasi klinis

A. Kegagalan parenkim hati:◦ Produksi protein (albumin) yang rendah: hipoalbumin, white

nail (kuku muchrche), asites◦ Gangguan mekanisme pembekuan darah◦ Gangguan keseimbangan hormonal : spider nevi, eritema

palmaris, gangguan siklus haid, ginekomasti, atrofi testis◦ Ikterus

B. Hipertensi porta(tekanan sistem porta>10 mmHg):

oSplenomegali oPelebaran vena kolateraloVarises esofagus/cardiaoAsitesoHemoroidoCaput medusa

Pemeriksaan laboratorium

Hematologi : anemi, leukopeni, trombositopenia,

Kimia darah : ◦ SGOT dan SGPT ↑↑◦ Bilirubin: N/↑↑◦ Alkali phosfatase: ↑↑◦ Gama GT ↑↑◦ albumin ↓↓, globulin ↑↑◦ natrium serum ↓↓◦ waktu protrombin memanjang

Serologi : ⁻ HBs Ag dan anti HCV⁻ Alfa-fetoprotein

Pemeriksaan penunjang

Endoskopi saluran cerna bagian atas

USG/CT Scan.LaparoskopiBiopsi hati

DIAGNOSIS

Diagnosis sirosis hati ditegakkan atas dasar:AnamnesisPemeriksaan fisikKelainan laboratorium & USGDiagnosis pasti SH: biopsi hati (membuta,

tuntunan USG/peritoneoskopi).

KOMPLIKASI1. Hematemesis-melenaDisebabkan varises esophagus/cardia yg

pecah.2. Ensefalopati hepatik = Ensefaloporto

sistemik->sindrom neuropsikiatri sekunder karena

penyakit hati akut atau kronis.Gejala& tanda klinis: kelainan neurologic

kelainan mental, gangguan rekaman EEG.

 

3. Asites -> penimbunan cairan abnormal di rongga peritoneum.

4.Peritonitis bacterial spontan->infeksi cairan asites yg terjadi spontan pada

penderita SH. Organism penyebab umumnya bakteri intestinal

dan> 90 % kasus monomikrobial dan gram negative.

Kadar albumin ascites biasanya < 1g/dl.5. Sindrom hepatorenal-> gangguan fungsi ginjal sekunder akibat

penyakit hati tingkat berat (akut maupun kronis), bersifat progresif dan fungsional.

Kerusakan hati-> penurunan perfusi ginjal->penurunan GFR ->penurunan fungsi ginjal

6.Karsinoma hati primer7.Trombosis vena porta

PENATALAKSANAAN

Terapi UmumIstirahat Diet

Bila tidak ada koma hepatikum diberi diet 2000-3000 kalori dengan protein 1 gram/kgBB/hari, rendah garam 200-500 mg Na tiap hari dan pembatasan cairan 1-1,5 liter/hari

Terapi Etiologi

Hentikan alkohol dan bahan-bahan toksik lainnya. Hepatitis autoimun: steroid atau imunosupresif Penyakit hati non alkoholik, menurunkan berat badan akan

mencegah terjadinya sirosis. Hepatitis B: interferon alfa dan lamivudin.

Lamivudin -> terapi lini pertama -> diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama 1 tahunInterferon alfa -> suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4-6 bulan

Hepatitis C kronis: kombinasi interferon dengan ribavirin Interferon alfa -> suntikan subkutan 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

sirosis hati dekompensata -> transplantasi hati

Terapi Simtomatik pada Sirosis Dekompensata.1. Asites Tirah baring Diet rendah garam (sebanyak 5,2 gram) dan

pembatasan asupan cairan. Diuretik -> Awalnya spironolakton dosis 100-200 mg

sekali sehari. Respon diuretik dapat dimonitor dg penurunan BB 0,5 kg/hari tanpa adanya edem kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. bila spironolakton tidak adekuat, dikombinasi dg furosemid dosis 20-40 mg/hari, maksimal dosis 160 mg/hari. Bila prekoma, hipokalemia, azotemia atau alkalosis -> hentikan diuretik.

Tidak berhasil pengobatan konservatif ->parasintesis. parasentesis 5 -10 liter / hari + infuse albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Child’s C.

2. Varises Esofagusa. Pencegahan perdarahan pertama (profilaksis primer): Umum: hindari alkohol dan NSAID Propanolol, penghambat beta nonkardioselektif -> menurunkan tekanan vena

porta. Dosisnya -> penurunan nadi 25 % dari nadi awal atau nadi 55-60x/mnt Nadolol atau isosorbid 5 mononitrat -> pengganti propanolol Skleroterapi atau ligasi verises endoskopi b. Perdarahan akut varises Resusitasi cairan dengan kristaloid.

Bila tranfusi ->jangan diberikan terlalu cepat dan cukup sampai Hct 0,27-0,3 Hindari ensefalopati -> laktulosa atau klisma tinggi Pemasangan NGT -> memonitor perdarahan baru atau persiapan endoskopi Antibiotik (misal ciprofloksasin) -> mencegah peritonitis bakterial spontan Vitamin K -> gangguan koagulasi Untuk menghentikan perdarahan varises:

obat-obat vasoaktif (vasopresin, somatostatin, atau octreotide)Sengstaken blakemore tube (SB-tube)Ligasi varises endoskopi (LVE)Transjugular intrahepatic porto systemic shunt (TIPS)Bedah darurat

c. Pencegahan perdarahan berulang (profilaksis sekunder): Propanolol STE dan LVE berulang dan serial Bedah shunting

3. Peritonitis Bakterial Spontan (PBS)Antibiotik :

-cefotaksim iv (2x2 g/hari) minimal 5 hari/evaluasi cairan asites ulang. -Pilihan antibiotik lain: ceftriaxon, kombinasi amoksilin-klavulanat, ciprofloksasin. -Profilaksis: norfloksasin 400 mg/ hari dalam jangka panjang, ciprofloksasin 750 mg/1x/minggu, cotrimoksazol 2x2 / 5 hari/minggu.

- Pengobatan selanjutnya berdasarkan hasil kultur dan dan tes kepekaan antibiotik cairan asites.

4. Ensefalopati hepatikA. Ensefalopati hepatik akut

Identifikasi faktor presipitasi Pertahankan keseimbangan kalori cairan dan elektrolit Pengosongan usus dari bahan nitrogen: hentikan obat-

obatan yang mengandung nitrogen, hentikan perdarahan dan lakukan enema tinggi

Diet rendah protein 0,5 gram/kgBB/hari, tu AARC (asam amino rantai cabang)

Sterilisasi usus -> kanamicin/neomicin oral 1 minggu Hentikan diuretika dan evaluasi kadar elektrolit serum

B. Ensefalopati hepatik kronik Diet rendah protein (40-50 g/hari), usahakan AARC Hindari obat-obatan yang mengandung nitrogen Laktulosa 3x 10-30 ml/ hari dan usahakan BAB 2x/hari.

5. Sindroma Hepatorenal Umum:

oDiet tinggi kalori rendah proteinoKoreksi keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basaoHindari terjadinya ensefalopati hepatik dan PBS

Medikamentosa: o vasodilator, dopamin dipakai luas tapi belum ada buktioVasokonstriktor

OctreotideTerlipresin

Invasif: o Transplantasi heparo TIPSo Ekstrakorporeal dialisis

PROGNOSIS

Irreversibel, SH kompensata -> dekompensata ->10% per tahun. SH dekompensata -> AKH 5 tahun = 20% Klasifikasi Child-pugh berkaitan dengan angka

kelangsungan hidup (AKH) selama 1 tahun. Child-pugh 1, 2, 3 berturut-turut 100%, 80% dan 45 %.

SH dg peritonitis bakterial spontan AKH 1 tahun = 30-45% dan dg ensefalopati hepatik AKH 1 tahun = 40%.

Prognosis menjadi tidak baik jika terdapat:Ikterus menetap dengan kadar bilirubin > 1,5mg%Ascites refrak (kadar albumin rendah)Kesadaran menurun/ ensefalopati hepatikHati mengecilPerdarahanKadar protrombin rendahKadar Na+ rendah (<120)

THANKYU