ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS

By. Ns. Yani Sofiani, M. Kep., Sp. KMB

ANATOMI DAN FISIOLOGI HEPAR

Fungsi Hepar• Memproduksi cairan empedu

• Metabolisme karbohidrat : glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis, menyimpan glikogen, mengubah galaktosa & fruktosa menjadi glikogen

• Metabolisme lemak : oksidasi asam lemak menjadi energi, membentuk lipoprotein, mensistesa kolesterol dan fosfolipid, mensistesa lemak dari protein dan karbohidrat

• Metabolisme protein : deaminasi asam amino, membentuk urea dari amonia yang dibuang dari tubuh, membantuk plasma protein, biotransformasi hormon, obat-obatan dan zat lain.

• Fungsi sirkulasi : memproses lebih dari 1000 ml darah per menit melalui sinusoidnya dari vena portal

• Merubah amonia menjadi urea ensepalopati hepatikum• Faktor pembekuan• Konjugasi bilirubin

ASUHAN KEPERAWATAN KLIENdengan SIROSIS HEPATIS

PengertianPenyakit kronik dengan karakteristik penggantian jaringan normal hati dengan fibrosis yang difuse yang akan merubah struktur dan fungsi hepar ( Brunner and Suddart, 2000 )

Penyakit kronik dan progresif yang dicirikan dengan perluasan fibrosis dan pembentukan nodul ( Black and Matassarin-Jacobs, 1997 )

Faktor Resiko- Penyalahgunaan alkohol- Riwayat keluarga dengan alkoholisme- Sirosis Billiary : Primer : intrahepatik cholestasis

Sekunder : obstruksi saluran empedu ekstrshepatik- Obat-obatan : acetaminophen, methotrexate, methyldopa, isoniazid- Hepatitis kronik-aktif yg disebabkan oleh hepatitis B atau C- Kongesti hepar akibat gagal jantung kanan- Gagal jantung yang lama- Penyakit katup

Etiologi

Sirosis Laenec atau sirosis micronodularDiakibatkan oleh malnutrisi dari penyalahgunaan alkohol, akibat dari malnutrisi maka terbentuk lemak dalam sel hati sehingga membentuk sikatrik yang menyebar luas

Sirosis post nekrotikNekrosis masif disebabkan oleh hepatotoksin yang biasanya muncul setelah menderita penyakit hepatitis

Sirosis BilliarySirosis ini mencakup jaringan fibrosis difus dan sikatrik sebagai akibat dari obstruksi dan infeksi bilier yang kronis

Sirosis CardiacMerupakan sekunder dari gagal jantung dengan kongesti vena hepar yang berkepanjangan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK• Biopsi hati : Mendeteksi infiltrat lemak, fibrosis dan kerusakan jaringan hati

• Kolesistografi / kolangiografi : memperlihatkan penyakit duktus empedu yang mungkin sebagai faktor predisposisi

• Esofagoskopi : dapat menunjukkan adanya varises esofagus

• Portografi trashepatik Perkutaneus : memperlihatkan sirkulasi sistem vena portal

• Bilirubin serum : meningkat krn ggn sel, ketidakmampuan hati untuk mengkonjunggasi atau obstruksi

• SGOT ( AST ) / SGPT ( ALT ) , LDH : meningkat krn kerusakan sel dan mengeluarkan enzim

• Alkalin fosfatase : meningkat karena penurunan ekskresi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• Albumin serum : menurun karena penekanan sistesis

• Darah lengkap ( Hb/Ht dan SDM ) : mungkin menurun krn perdarahan

• Masa protombin / PTT : memanjang ( penurunan sistesis protombin )

• Fibrinogen : menurun

• BUN : meningkat menunjukkan kerusakan darah / protein

• Amonia serum : meningkat krn ketidakmampuan untuk berubah dari amonia menjadi urea

• Glukosa serum Hipoglikemi diduga mengganggu glikogenesis

• Elektrolit : hipokalemia menunjukkan peningkatan aldosteron

• Kalsium : mungkin menurun sehubungan dengan ggn absorbsi vit. D

• Pemeriksaan nutrien : devisiensi vit. A, B12, C, K, asam folat dan mungkin bes

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Mengontrol komplikasi, spt asites, perdarahan varises esofagus, encepalopati hepatikum, sindrom hepatorenal, infeksi

2. Memaksimalkan fungsi hepar, dengan diet yang bergizi, istirahat yang adekuat dan pemberian kortikosteroid untuk mengurangi manifestasi sirosis dan memperbaiki fungsi hepar ( sirosis postnekrotik )

3. Mengobati penyebabnya, spt pemaparan zat hepatotoksin dihilangkan, tidak minum alkohol, obstruksi empedu dihilangkan

4. Mencegah infeksi

KOMPLIKASI

Hipertensi PortalPenatalaksanaan medis pada perdarahan varises akut meliputi :

• Vasokonstriktor ( vasopresin atau somatostatin ) : menurunkan tekanan portal sementara

• Bloker beta adrenergik ( propanolol, metoprolol atau atenolol ) : efektifitasnya terbatas krn mengurangi denyut jantung juga tekanan darah dan menutupi manifestasi awal hipoglikemi

• Ballon tamponade, memberikan penekanan pada varises yang ruptur shg dpt menghentikan perdarahan. Menggunakan tube yg dimasukkan ke lambung dan balon yang diesofagus dan gaster dipompa. Balon esofagus tdk boleh dibiarkan dlm keadaan mengembang lebih dari 24 jam dan penting untuk melepaskan tekanan secara periodik shg tdk terjadi nekrosis. Selain itu penting mengeluarkan sekresi dan saliva yang terakumulasi di atas balon untuk mencegah aspirasi

• Scleroterapi ( Sklerosis varises melalui endoskopi ), menyuntikan zat sklerotik spt morrhuate sodium ke varises. Pada awalnya menyebabkan inflamasi dinding vena dan kemudian fibrosis. Dilakukan berulang kali dalam beberapa minggu

• Ligasi varises melalui endoskopi

TINDAKAN PEMBEDAHAN PADA HIPERTENSI PORTALHanya dilakukan pada pasien yang tidak berespon thd treatment yang lain atau pada pasien yang sudah berulang kali di skleroterapi tetapi masih tetap terjadi perdarahan

Manajemen pre-operasi

Menilai kondisi fisiologis dan kesiapan operasi, meliputi pengkajian neurologis, respirasi dan sistem renal, pemeriksaan lab, DPL, urinalisa, AGD, pembekuan darah, amonia, elektrolit, protein, bilirubin dan enzim, serta status nutrisi

Tindakan pembedahan

Melakukan anastomosis dari sistem portal yg tekanannya tinggi ke sistem vena sistemik yg tekanannya rendah, tujuan tindakan ini adalah untuk :- Mengurangi aliran darah portal shg dpt mencegah perdarahan varises

- Mempertahankan aliran darah ke hepar untuk mencegah encepalopathi hepatikum dan kerusakan hepar

- Meningkatkan rasa nyaman klien ( prosedur paliatif )

Lanjutan tindakan pembedahan pada hipertensi portal

Manajemen post – operasi

Melakukan monitor terjadinya : - Perdarahan, hipovolemia- Oliguria- Ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit- Hipoalbuminemia- Hipoglikemia- Manifestasi infeksi ( demam,

leukositosis )- Peningkatan rasa nyeri- Perubahan tingkat kesadaran

Komplikasi

- Bakterimia- DIC disseminated antravasculer coagulasi- Congestive heart failure- Pembekuan pada shunt- Encepalopathi hepatikum

KOMPLIKASI

Asites

Adalah akulumulasi yang menjelaskan terjadinya asites :

1. Hipertensi portal mengakibatkan peningkatan tekanan hidrostatik2. Penurunan produksi albumin menyebabkan penurunan tekanan osmotik koloid3. Penurunan volume sirkulasi menyebabkan hiperaldosteronisme yang mengakibatkan retensi

natrium dan air

Pengkajian

• Perkusi abdomen : shifting dullness• Mengukur lingkar perut• Menepuk perut ( tapping abdomen ) untuk mendapatkan gelombang cairan• Test diagnostik : USG, CT scan

Lanjutan komplikasi : asites

Penatalaksanaan Medis

Tujuan : memperbaiki ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dgn memperbaiki pengeluaran Na melalui renal dan membatasi intake cairan dan natrium

Therapi Diuretik : Spironolactone ( aldactone ), albumin 10 gr untuk menggantikan tiap liter cairan yang dihilangkan

Therapi diet : rendah natrium dengan pembatasan cairan, intake protein yang sedang, kecuali ada manifestasi encepalophati hepatikum

Komplikasi, perubahan pola nafas, ruptur umbilikus

KOMPLIKASI

Encepalofati Hepatikum

• Terjadi pada injuri hepar yang berat, gagal hati• Penyebab : ketidakmampuan hepar untuk memetabolisme amonia menjadi ureum.

Amonia dapat menekan sistem saraf pusat• Ditandai dengan peningkatan amonia didalam darah dan cairan serebrospinal• Setiap proses yang meningkatkan protein didlm usus seperti peningkatan intake protein atau

perdarahan GI Tract akan meningkatkan amonia dalam darah• Manifestasi klinis : perubahan tingkat kesadaran, perubahan memori, perhatian, konsentrasi,

respon, perubahan pola tidur

• Tujuan penatalaksanaan :1. Mengontrol atau mengurangi proses degenerasi lebih lanjut2. Memperbaiki atau mencegah faktor pencetus encepalopati3. Mempertahankan fungsi fisiologis

Prinsip Penatalaksanaan pada encepalopati hepatikum

1. Mengurangi protein di intestin

2. Mencegah perdarahan gastrointestinal atau jika terjadi segera dikeluarkan

3. Mengurangi bakteri yang memproduksi amonia dgn neomicyn

4. Mengatasi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, hipoksia, infeksi dan sedatif

5. Mempertahankan keamanan dan kenyamanan pada klien yang tidak sadar

6. Mencegah infeksi

7. Tidak menggunakan obat-obatan yang hepatotoksik

Restriksi protein 20 – 40 gr / hari

Diagnosa Keperawatan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kurangnya intake / intake yg tidak adekuat / anoreksia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil : Klien tdk malnutrisi, BB ideal

Rencana Tindakan :1. Kaji intake makanan klien dgn jumlah kalorinya2. Timbang berat badan klien3. Bantu klien untuk makan4. Beri makanan dlm porsi kecil tapi sering5. Batasi pemberian kaffeine6. Sediakan makanan yang lembut7. Bantu klien dalam perawatan mulut8. Monitor hasil lab ( serum glukosa, albumin, protein total dan amonia )9. Kolaborasi dgn ahli gizi dlm pemberian makanan tinggi kalori, rendah karbohidrat, rendah

lemak, moderate – tinggi protein, pembatasan sodium dan cairan jika diperlukan10. Berikan obat-obatan sesuai program

Diagnosa Keperawatan

Perubahan ( kelebihan volume cairan b.d. penurunan protein plasma, ditandai dgn edema anasarka

Tujuan : Volume cairan dapat dipertahankanKriteria hasil : intake & output normalRencana tindakan :1. Ukur intake & output, balance positif ( intake berlebih dari output ) ukur BB setiap hari2. Monitor tekanan darah dan tekanan vena sentral ( CVP )3. Kaji status respirasi, dyspnea4. Auskultasi bunyi paru dan jantung5. Kaji adanya edema6. Ukur lingkar abdoment7. Anjurkan bedrest jika klien asites8. Berikan perawatan mulut sesering mungkin9. Kolaborasi dgn dokter dlm memonitor serum albumin dan elektrolit10. Batasi sodium dan cairan

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit b.d. perubahan status metabolik

Tujuan : integritas kulit normal

Kriteria hasil : integritas kulit dpt dipertahankan

Rencana tindakan :1. Inspeksi permukaan kulit2. Ubah posisi klien dgn jadual yang teratur saat ditempat tidur3. Bantu untuk latihan ROM aktif / pasif4. Tinggikan ekstremitas bawah5. Jaga linen dari kelelbaban6. Bantu klien dalam perawatan perineal7. Gunakan matras sesuai indikasi

Diagnosa Keperawatan

Tidak efektifnya pola napas b.d. terkumpulnya cairan dalam intra abdoment ( asites ), menurunnya ekspansi paru, terkumpulnya sekret

Tujuan : Pola nafas kembali normal

Kriteria hasil : - Pola napas efektif - dyspnea tidak ada - Sianosis (-)

Rencana tindakan :1. Monitor kecepatan pernapasan dan kedalamannya2. Auskultasi bunyi napas3. Berikan posisi kepala tempat tiur lebih tinggi4. Ajarkan latihan nafas dalam dan batuk efktif

Diagnosa KeperawatanResiko tinggi terjadinya injuri ( perdarahan ) b.d. penurunan produksi protombin, fibrinogen dan faktor VIII, IX, X, hipertensi portal dan farises esofagus

Tujuan : Injuri tidak terjadiKriteria hasil : Hemostasis dapat dipertahankanRencana Tindakan :1. Kaji tanda dan gejala perdarahan2. Observasi adanya petekie, ekimosis dan perdarahan3. Monitor TTD4. Gunakan jarum yang kecil untuk menyuntik5. Hindari mengukur suhu di rektal6. Kolaborasi untuk pemeriksaan BL, CL7. Berikan obat-obatan sesuai program8. Lakukan bilas lambung9. Siapkan prosedur pembedahan seperti ligasi varises