ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A.     PENGERTIANChirrosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan

adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukn jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.

B.  TIPE SIROSIS HEPATISAda tiga tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :

1.       Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional ) dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling sering disebaban oleh alcoholisme kronis.

2.       Sirosis  pasca nekrotik, terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai tindak lanjut dari hepatitis virus akut sebelumnya

3.       Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis) ; insidensinya paling rendah 

C. PATOFISIOLOGI Infeksi hepatitis viral tipe B/C menyebabkan peradangan hati. Peradangan ini

menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoseluler), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Walaupun etiologi beda, gambaran histologis sama atau hampir sama. Serta bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatic dan gangguan aliran darah porta dan menimbulkan hipertnsi portal. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah fari reversible menjadi irreversible bila telah terbentuk septa permanen yang aselular  pada daerah porta dan parenkim hati.

D. ETIOLOGI1.      Hepatitis virus tipe B dan C2.      Alkohol3.      Metabolik  ( hemokromatosis idiopatik, penyakit Wilson, defisiensi alpha 1 anti tripsin,

galaktosemia, tirosinemia congenital, DM, penyakit penimbunan kolagen)4.      Kolestasisi kronik/sirosis bilier sekunder intra dan ekstra hepatic5.      Obstruksi aliran vena hepatic (Peny.vena oklusif, Sindrom Budd Chiari, Perikarditis

konstriktiva, Payah jantung kanan)6.      Gangguan imunologis7.      Toksik dan obat ( MTX, INH, Metildopa)8.      Operasi pintasusus halus pada obesitas

9.      Malnutrisi10.  Idiopatik

E.  TANDA DAN GEJALAKriteria Soebandiri , bila terdapat 5 dari 7 :

1.      Spider nevi2.      Venectasi/ vena kolateral3.      Ascites (dengan atau tanpa edema kaki)4.      Spelomegali5.      Varices esophagus (hemel)6.      Ratio albumin : globulin terbalik7.      Palmar eritema

F. MANIFESTASI KLINIS:1.    Kompensata (belum mempengauhi fungsi hepar)  Demam intermitten  Spider nevi  Palmar eritema  Epistaksis  Edema kaki  Dispepsia  Nyeri abdomen  Hepatosplenomegali2.    Dekompensata  Ascites  Jaundice  Kelemahan fisik  Kehilangan BB  Epistaksis  Hipotensi  Atropi gonadal

G. KLASIFIKASI CHILDDerajat kerusakan Minimal Sedang BeratBil serum (mg%) <2,0 2,0-3,0 >3Alb.serum (mg%) >3,5 3,0-3,5 <3,0Ascites - Mudah dikontrol Sulit dikontrolEnselopati - Minimal Berat/komaNutrisi Sempurna Baik Kurang/kurusProtrombin >70% 40-70% <40%

Grade (CHILD) Nilai PrognosisA 5 - 6 10 – 15%B 7 – 9 30%C 10 - 15 >60%

 Tingkatan Enselopati HatiTingkat

DerajatAstereksi/Flapping

EEG Status mental

I Prodormal RinganNormal

Bingung, perub.jiwa&kelakuan,eforia,depresi,bicara lambat,terputus,tidak rapi

IIImpending/koma

Mudah dirangsang

Abn>berat dr tk.I,mengantuk,TL tdk wajar

III StuporDijumpai jika kooperatif

Abn (flat)

Mengantuk terus/masih bisa dibangunkan

IVKoma dangkal/dalam

AbsenAbn (flat)

Bisa/tidak bisa respon stimuli,hipereksi,hiperventilasi

H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG-          Biopsi Hati-          Darah rutin : Hb rendah, anemia normokromik normositer, hipokrom

mikrositer ,hipokrom makrositer. -          Kolesterol darah yang selalu rendah prognosis kurang baik-          Kenaikan kadar enzim transaminase (SGOT/SGPT). Kenaikan diakibatkan kebocoran

dari sel yang mengalami kerusakan. Pada sirosis inaktif tidak meningkat-          Albumin menurun-          Pemeriksaan CHE (kolinesterase) turun. Bila terjadi kenaikan berati terjadi perbaikan-          Pemeriksaan kadar elektrolit penting untuk penggunaan diuretic dan pembatasan garam.

Dalam enselopati kadar NA < 4 mEq/l menunjukkan terjadi sindrom hepatorenal-          Masa Protrombin memanjang -          Kadar gula darah meningkat karena kurangnya kemampuan hati membentuk glikogen-          Marker serologi pertanda virus ; HbsAg/HbsAb, HbeAg/HbeAb, HBV DNA, HCV

RNA.-          Pemeriksaan AFP (alfa feto protein) menentukan apakah ada keganasan. AFP > 500 –

1000 menunjukkan suatu kanker hati primer.-          Radiologi : barium swallow untuk melihat adanya varises esofagus.-          Esofagoskopi : melihat varises esofagus berupa adanya cherry red spot, red whale

marking, diffus redness. Kemungkinan perdarahan-          USG -          Sidikan hati : radionukleid IV-          Tomografi komputer-          E R C P : untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik-          Angiografi -          Punksi ascites : pemeriksaan mikroskopis, kultur cairan, kadar protein, amilase dan

lipase.

I.       PENATALAKSANAANBerdasarkan gejala yang ada.

-          Kompensata baik : kontrol, istirahat, diet TKTP, lemak secukupnya, -          Penyebab diketahui : atasi atau hentikan penyebab

-          Atasi komplikasi ; ascites diberikan diet rendah garam 0,5 g/hari, total cairan 1,5 l/hr, diuretic

-          Dengan perdarahan : resusitasi, lavase air es, hemostatik, antasid/antagonisB2, sterilisasai usus, klisma tinggi, skleroterapi, ligasi endokospik varises

-          Pencegahan pecahnya varises esofagus : farmakoterapi, ligasi varises.

J.      Garis besar penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan hematemesis

melena

-          Hentikan/cegah perdarahan berulang

-          Mengeliminasi produk darah

-          Stabilkan hemodinamik

-          Menurunkan kecemasan

-          Fasilitasi bedrest selama fase pemulihan

-          Tingkatkan asupan nutrisi

-          Perawatan kulit

-          Cegah infeksi

KHS

A.    Pengertian KHS

Karsinoma Hepato Seluler (KHS) adalah proses keganasan pada hati.  Tumor ganas

primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu ata metastase

dari tumor jaringan lainnya.

B.     Penyebab KHS

Penyebab KHS belum diketahui secara pasti.  Beberapa faktor yang diduga sebagai

penyebabnya adalah infeksi/penyakit hati kronik akibat virus hepatitis, serosis hati dan

beberapa parasit seperti clonorchis sinencis.  Beberapa penyebab KHS antara lain:

1.      Virus hepatitis B

Viruis hepatitis B banyak ditemukan sebagai penyebab hepatitis kronik, serosis hati, yang

selanjutnya berkembang menjadi KHS.  Pada pasien menghidap HBsAg memiliki rasio

tinggi terjadi KHS.  Pada biopsy penderita KHS banyak ditemukan HBsAg.

2.      Sirosis

Kemungkinan timbulnya KHS pada pasien sirosis adalah adanya hyperplasia nodular

yang berubah menjadi adenomata multiple dan kemudian berubah menjadi karsinoma

multiple.

3.      Alfatoxin

adalah mikotoxin yang berasal dari jamur Aspergilus Flavus yang biasa terdapat dalam

makanan:  kacang tanah, tembakau, dll.

4.      Infeksi

Infeksi Clonosiasis dan sistomiasis.

C.    Keluhan yang sering dirasakan pada penderita KHS

Pada awalnya pasien tidak merasakan ada keluhan sehingga tidak sadar sampai tumor

menjadi besar.  Keluhan yang sering disampaikan adalah nyeri tumpul, tidak terus

menerus, terasa penuh di perut kanan atas, tidak ada nafsu makan.

D.    Tanda dan gejala KHS

1.      Klasik: malaise, anoreksia, berat badan turun, nyeri epigastrik, hepatomegali, asites.

2.      Demam: menggigil karena adanya perdarahan, nekroses tumor sentral.

3.      Abdominal: nyeri perut hebat, mual, muntah, tekanan darah turun.

4.      Ikterus:  adanya obstruksi ikterus.

5.      Metastase: metastase pada organ lain (tulang)

E.     Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan penyakit KHS

Untuk menegakkan KHS, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik diperlukan beberapa

pemeriksaan penunjang antara lain:

1.      USG: merupakan pencintraan kondisi sel hati tanpa prosedur invasif

2.      CT Scan dan angiografi:

Kedua pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor berdiameter > 2 cm.  Dengan media

kontras lipiodol yang disuntikkan ke dalam arteri hepatika.  Lipiodol ini dapat masuk

pada nodul KHS.

3.      Laboratorium:

-          Alkali Pospatase

Pada pasien KHS alkali pospatase meningkat, disebabkan penekanan tumor terhadap

jaringan hati sekitar, sehingga terjadi regurgitasi pada aliran darah

-          Transaminase

Enzim, SGPT dan SGOT meningkat karena kerusakan jaringan sel hati

4.      Paraneoplastik

Manifestasi paraneoplastik yang sering muncul antara lainL:

-          Eritrositosis → tumor memproduksi globulin yang berinteraksi dengan eritropoesis

stimulating faktor.

-          Hiperkalsemia → akibat resorbsi atau kerusakan tilang oleh metastase

-          Hiperkolesterolemia → peningkatan sintesis kolesterol oleh sel tumor.

-          Alfafetoprotein → sel hati mengalami diferensiasi seperti sel hati pada saat janin.

F.     Penatalaksanaan

KHS sulit diobati karena biasanya pasien datang dengan stadium lanjut sehingga telah

metastase ke organ lain.

1.      Pengobatan non bedah

a.       Kemoterapi

Obat sitostatika bukan merupakan pengobatan efektif.  Yang banyak digunakan adalah 5-

Flurourasil (5 Fu) dan Adriamicin, yang diberikan secara intravena.

b.      Radiasi:

Pada umumnya tidak banyak berperan.  Sebab sel KHS tidak sensitive terhadap radiasi

dan sel  hati normal lebih peka terhadap radiasi.  Tetapi radiasi dapat mengurangi nyeri,

anoreksia, dan kelemahan.

c.       Embolisasi

TAE: transcateter hepatic arteri emboliZation yaitu dengan cara menyuntikkan gel foam

melalui arteri hepatica.  Jaringan tumor yang dilalui arteri tersebut akan mati karena

kekurangan O2 dan nutrisi.

d.      Drainase bilier perkutan

Untuk membuat pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh sel tumor hati.  Dapat

mengurangi nyeri karena obstruksi cairan empedu.

e.       TAI (perchutaneus Alcohol injektin)

Yaitu penyuntikan alcohol secara langsung kedalam tumor dengan tuntunan

ultrasonografi.

2.      Pengobatan bedah

Seperti pada tumor ganas lain, pengobatan terbaik adalah pembedahan.  Pembedahan

berhasil baik bila tumor kecik dan belum mengalami metastase.  Transplantasi hati

dilakukan bila tidak ada cara lain untuk mengatasuI KHS

Prognosis

Pada umumnya prognosis adalah jelek.  Tanpa pengobatan biasanya terjadi kematian

kurang dari 1 tahun sejak keluhan pertama.  Pada KHS stadium dini yang dilakukan

pembedahan dan sitostatik, umur pasien dapat diperpanjang 4-6 tahun.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, kemunduran keadaan umum,

pelisutan otot

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

nutrisi inadekuat (anoreksia, mual, muntah)

3.      Risiko infeksi b.d penurunan imunitas tubuh primer, pemasangan alat infasiv

4.      Kurang pengetahuan penyakit dan perawatan, da pengobatannya b.d kurang paparan

informasi

5.      Resiko untuk cedera berhubungan dengan perubahan mekanisme pembekuan dan

hipertensi portal.

6.      PK: Perdarahan

7.      PK: Anemia

RENPRA CH

No Diagnosa Tujuan Intervensi1 Intoleransi aktivitas

B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan

Setelah dilakukan askep ..... jam Klien dapat menunjukkan toleransi terhadap

Terapi aktivitas :      Kaji kemampuan ps melakukan aktivitas      Jelaskan pada ps manfaat aktivitas bertahap      Evaluasi dan motivasi keinginan ps u/

O2 aktivitas dgn KH:   Klien mampu aktivitas

minimal  Kemampuan aktivitas

meningkat secara bertahap

  Tidak ada keluhan sesak nafas dan lelah selama dan setelah aktivits minimal

  v/s dbn selama dan setelah aktivitas

meningktkan aktivitas      Tetap sertakan oksigen saat aktivitas.

Monitoring V/S      Pantau V/S ps sebelum, selama, dan setelah

aktivitas selama 3-5 menit.

Energi manajemen      Rencanakan aktivitas saat ps mempunyai energi

cukup u/ melakukannya.      Bantu klien untuk istirahat setelah aktivitas.

Manajemen nutrisi      Monitor intake nutrisi untuk memastikan

kecukupan sumber-sumber energi

Emosional support      Berikan reinfortcemen positip bila ps

mengalami kemajuan

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat, faktor biologi

Setelah dilakukan askep …… jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dengan KH:

   BB stabil    Tidak terjadi mal nutrisi   Tingkat energi adekuat,

masukan nutrisi adekuat

Manajemen Nutrisi      kaji pola makan klien      Kaji adanya alergi makanan.      Kaji makanan yang disukai oleh klien.      Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi

terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.      Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan

nutrisinya.      Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung

cukup serat untuk mencegah konstipasi.      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan

pentingnya bagi tubuh klien.

Monitor Nutrisi      Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.      Monitor respon klien terhadap situasi yang

mengharuskan klien makan.      Monitor lingkungan selama makan.      Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

bersamaan dengan waktu klien makan.      Monitor adanya mual muntah.      Monitor adanya gangguan dalam proses

mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.

      Monitor intake nutrisi dan kalori.

3 Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasive

Setelah dilakukan askep …. jam tidak terdapat faktor risiko infeksi dengan KH:

   status imune adekuat  AL dbn  V/S dbn

Konrol infeksi :      Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain.      Pertahankan teknik isolasi.      Batasi pengunjung bila perlu.      Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci

tangan saat kontak dan sesudahnya.      Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci

tangan.      Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan.      Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat

pelindung.      Pertahankan lingkungan yang aseptik selama

pemasangan alat.      Lakukan dresing infus setiap hari.      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan.      berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi      Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal.      Monitor hitung granulosit dan WBC.      Monitor kerentanan terhadap infeksi..      Pertahankan teknik aseptik untuk setiap

tindakan.      Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap

kemerahan, panas      Dorong masukan nutrisi dan cairan yang

adekuat.      Dorong istirahat yang cukup.      Monitor perubahan tingkat energi.      Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.      Instruksikan klien untuk minum antibiotik

sesuai program.      Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala

infeksi.      Laporkan kecurigaan infeksi.

4 Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya b/d kurang terpapar terhadap informasi, terbatasnya kognitif

Setelah dilakukan askep .....  jam, pengetahuan klien meningkat.

  Klien / keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan.

  Klien / kleuarga kooperatif dan mau bekerja sama saat dilakukan tindakan

Teaching : Dissease Process       Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga

tentang proses penyakit       Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda

dan gejala serta penyebab yang mungkin       Sediakan informasi tentang kondisi klien       Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti

dengan informasi tentang perkembangan klien       Sediakan informasi tentang diagnosa klien       Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit

       Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan

       Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi

       Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan

       Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi      Anjurkan klien untuk mencegah efek samping

dari penyakit      Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada      Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan

gejala yang muncul pada petugas kesehatan      kolaborasi dg  tim yang lain.

5 PK: Perdarahan Setelah dilakukan askep ….jam perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari pada perdarahan

      Pantau tanda dan gejala perdarahan post operasi.

      Monitor V/S      Pantau laborat HG, HMT. AT      kolaborasi untuk tranfusi bila  terjadi

perdarahan (hb < 10 gr%)      Kolaborasi dengan dokter untuk terapinya      Pantau daerah yang dilakukan operasi, jika klien

dilakukan operasi

6 PK: Anemia Setelah dilakukan askep .... jam perawat akan dapat meminimalkan terjadinya komplikasi anemia :

  Hb >/= 10 gr/dl.  Konjungtiva tdk anemis  Kulit tidak pucat  Akral hangat

      Monitor tanda-tanda anemia      Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi

klien yg bergizi      Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena

dan tranfusi darah      Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe      Observasi keadaan umum klien