Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENAOleh ; SUBHAN

PengertianHematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses

atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan

saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan

atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,

sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.

Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan

melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai

sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian

atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan

memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas

Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan

lain-lain.

Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura

trombositopenia dan lain-lain.

Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol,

dan lai-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan

bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam

perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian

atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan

rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)

Diagnosis

1

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau

kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat

penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit

lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan

lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan

pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di

daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil

anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai

takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu

diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda

anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang

lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari

tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti,

eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan

edema tungkai.

Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan

darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala

untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.

Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah

esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan

duodenum.

Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal

esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk

mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini

mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara

endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan

sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat

dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk

2

pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang

berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini

mungkin setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati

kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan

bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai

sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

Terapi

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin

dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian

atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum

Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek

sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis

selama belum tersedia darah.

Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila

perlu dipasang CVP monitor.

Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.

Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis

(simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi

usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

3

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan

ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,

lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air

pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga

diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian

perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali

memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan

bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi

dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan

mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan

tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat

berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga

dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan

pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.

Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap

kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat

pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita

tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna

pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan

yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini

dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya

varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan

ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %

sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan

dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak

memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini

4

sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam

menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya

varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan

perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan

operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus,

pintasan porto-kaval.

Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari

membaik.

Prognosis

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang

disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu

sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati

yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor

umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian

Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran

makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya

perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut

kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi

perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang

bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA

A. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat mengidap :

Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum

2. Kanker saluran pencernaan bagian atas

3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC

4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik

5. Kebiasaan/gaya hidup :

Alkoholisme, kebiasaan makan

B. Pengkajian Umum

1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

5

2. Eliminasi :

BAB :

konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,

jumlahnya)

BAK :

warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori :

adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).

4. Respirasi :

sesak, dyspnoe, hipoxia

5. Aktifitas :

lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

C. Pengkajian Fisik

1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi

2. Inspeksi :

Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)

Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah

Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat

Kulit : dingin

3. Auskultasi :

Paru

Jantung : irama cepat atau lambat

Usus : peristaltik menurun

4. Perkusi :

Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak

Reflek patela : menurun

5. Studi diagnostik

Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum,

amonoiak, albumin.

Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan

Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D. Pengkajian Khusus

Pengkajian Kebutuhan Fisiologis

1. Oksigen

6

Yang dikaji adalah :

Jumlah serta warna darah hematemesis.

Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih

tertinggal, potensial aspirasi.

Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan

nafas, mencegah renjatan.

Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan

terjadi secara kontinyu.

Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi,

pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan

cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau

cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang,

menyebabkan urine berkurang.

2. Cairan

Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang

berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi.

Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.

Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi

perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi

secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu

menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas

dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah

berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :

Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien

hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus

sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan

edema.

Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.

Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.

Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung,

jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering

mengalami gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi

Dikaji :

7

Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair

selanjutnya makanan lunak.

Pola makan klien

BB sebelum terjadi perdarahan

Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa

perdarahan

\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur

Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan

temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur

kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa

perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh

klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi

sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.

5. Eliminasi

Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi.

Yang perlu dikaji adalah :

Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang

dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.

Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan

Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu

dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.

7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis

Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan

lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan

pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara

persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.

Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan

darah.

8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:

8

Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara

aktif)

Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik

karena perdarahan.

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya

pengembangan diafragma.

Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.

Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar

pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.

Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakitnya.

Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.

Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.

9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

KEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL

Resiko Tinggi kurang

volume cairan

sehubungan dengan

perdarahan

Data Subyektif :

Klien puassa , merasa

haus, sering berkeringat

Data Obyektif : mukosa

mulut kering, muntah

darah sering (3 kali)

dirumah sakit, berak

darah campur kencing

berwarna merah

kecoklatan.

Kebutuhan cairan terpenuhi i.

Kriteria :

Tanda vital dalam batas

normal.

Turgor kulit normal.

Membran mukosa lembab.

Produksi urine output

seimbang

Muntah darah dan berah

darah berhenti

Ukur dan catat pemasukkan

dan pengeluaran.

Monitor vital sign

laborasi :

Monitor cairan parentral

Monitor laboratorium ;

Hb, Hct

Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi

kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan

mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan

indikasi kekurangan cairan.

Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan

hipovelemia, kolaps sirkulasi.

Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya

dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan

dan elektrolit.

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada

saat muntah darah dan berak darah

10

Daftar Pustaka

Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984

Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991

Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984

11

Laporan Kasus :

ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS PADA TN.R

DI RUANG INTERNA I RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Nama mahasiswa : SubhanTempat praktek : Ruang Perawatan Interna ITanggal praktek : 10 -14 Juni 2002 Tanggal Pengkaian : 11 Juni 2001

Pengkajian

I. Biodata.

A. Identitas pasien.

1. Nama : Tn. R (laki-laki , 57 tahun).

2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.

3. Agama : Islam

4. Status perkawinan : Kawin

5. Pendidikan/pekerjaan : SLTA/Swasta

6. Bahasa yang digunakan : Indonesia

7. Alamat : Gryo Wage Asry II/ E.28

Surabaya.

8. Kiriman dari : Poliklinik Hepatologi

B. Penanggung jawab pasien :

Istri dan Anak - Anak

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian atas ( regio I & II ).

B. Riwayat Keluhan utama : . Perut terasa sakit sejak 2 hari sebelum

masuk Rumah Sakit,panas (+), pusing (+), mual (+).

III. Riwayat kesehatan.

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien dinyatakan sirosis hati

sejak 1 tahun yang lalu ( juni 2001 ) dan kontrol rutin di poliklinik

hepatologi.

B. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu,

saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

13

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji

B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit

A. Makan dan

minum

1. Nutris

i

2. Minu

m

Pola makan 3 kali/hari,

semua makanan disukai,

dan tidak ada makanan

pantangan.

Minum air putih dengan

jumlah - 2-3 gelas/hari

Saat ini klien tidak ada nafsu

makan

Saat ini klien dibatasi minum

karena asites.

B. Eliminasi BAB 1 X/hari, tidak ada

kelainan. BAK 2 Xhari dan

tidak ada kelainan.

Saat dikaji, pasien BAB dan

BAK lancar.

C. Istirahat dan tidur Pasien bisa istirahat dan

tidur.

Pasien kurang istirahat dan

tidur, karena nyeri perut.

D. Aktivitas Pasien bekerja sebagai

swasta.

Pasien mengatakan tidak bisa

melakukan aktivitasnya karena

lemah, merasa lelah kalau

berjalan,sehingga kebutuhan

pasien diantu.

E. Kebersihan diri Mandi dua kali/hari, dan

tidak ada hambatan dalam

melakukan perawatan diri.

Sebagian kegiatan perawatan

diri pasien dibantu.

F. Rekreasi Hobinya adalah olah raga

tennis lantai.

Tidak dapat melakukan

VI. Psikososial.

A. Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya.

Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena

sering kambuh. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan bahwa ini

14

merupakan cobaan baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien

sebagai kepala keluarhga Keadaan emosi pasien adalah baik. Dengan

mekanisme koping adalah pasrah kepada keadaan sekarang ini.

B. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, istri dan anak sangat

harmonis dimana pasien ditunggu oleh istri dan anaknya secara bergantian.

C. Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah

sakit pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran

kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 88 x/menit, S 365 0C, RR

24 X/menit.

B. Head to toe :

1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala

bersih.

2. Rambut. Rambut lurus, nampak rapih.

3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,

konjungtiva anemis, sclera ikterus, udem palpebra ,untuk membaca

menggunakan alat bantu kacamata.

4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada

deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip.

Fungsi penciuman normal.

5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan

otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan

pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.

6. Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan

peradangan tidak ada, menggunakan gigi palsu.

7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,

tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku

kuduk/tengkuk.

8. Thoraks. Bentuk normal. .

15

9. Abdomen. Inspeksi ada asites, distensi, membesar palpasi

hati dan limpa tidak teraba, bengkak ada nyeri tekan, perkusi bunyi

redup, bising usus positif.

10. Repoduksi

Tidak dikaji.

11. Ekstremitas

Pergerakan sendi bebas, pada tangan kiri terpasang infus,kaki bengkak.

12. Integumen-otot-tulang

Kulit : warna kuning, akral hangat.

Turgor baik,kapilari refill time 5 detik

Tulang belakang : dalam batas normal

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium

Tanggal 7 – 6 – 2002 : Px fungsi ascites sel :

Jumlah sel : 950 sel

- mono 90 %

- poly 10 %

Tanggal 10-6-2002 : Albumin 4,36

Tanggal 10 – 6 – 2002 : darah lengkap: Hb 9,2 gr/dl, Leukosit 9,6 x 10 9/L,

trombosit 56 x10 /L, GDA 104 mg/dl, SGOT 103 U/L, BUN 13 mg/dl.

Kalium serum : 0,96 mg/dl, Natrium 139 mcq/L, klorida 36,1 mcq/L

.

B. Radiologi : tanggal ; 10-6- 2002 : kesimpulan : Normal

C. USG : Sirosis

.Terapi : tanggal 11 – 6 – 2002 :

- Infus Nacl / glucose

- Albumin 1kaleng ( 100cc )

- Cefotaxime 3x1 gr

- Ranitidin 2x1amp

- Carpiton 100 – 0 – 0

- Lasix 1 – 0 - 0

16

Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Subyektif Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual, perut terasa sebah.

Obyektif Porsi makan yang disediakan habis 2-3 sendok,pasien tidak mau makan,sclera anemis, Hb 9,2, alb.4,36 GDA 104, BB 56 kg. Mengeluh pusing, dan lemah

Subyektif :Nyeri perut kanan atas dengan skala nyeri 1-3(skala 0-10).

Obyektif :Klien tampak menahan sakit memegang perutnya,nyeri tekan pada perut atas regio I&II, N 88x/m, T 110/70mmHg, RR 24x/m

SubyektifPasien mengatakan merasa lelah kalau berjalan.

Obyektif : Ascites, klien hanya berbaring ditempat tidur,

Pembentukan nodul parenchin hati

Menurun sel hati yang progresif, meluasnya

jaringan fibrosis

Syndroma kegagalan faal hati

( ikterus,ascites)

Menekan lambung

Nafsu makan menurun( asupan makan berkurang )

NutrisiKerusakan pembuluh darah

intra hepatic

Meningkat tahanan aliran darah

Meningkat tekanan portal hepatic yang sifatnya

menetap

Ascites.

Nyeri

Kerusakan pembuluh darah hepatik

Meningkat tahanan aliran darah

Meningkat tekanan portal hepatic

Hipersplenisme

Anemia Intoleransi aktifitas

Gangguan pemenuhan kebutuhan Nutrisi

Gangguan rasa nyaman

Intoleransi aktifitas

17

sesak tidur terlentang, USG: Sirosis, GDA 104, T 110/70mmHg, N 88x/m, P 24x/m

Subyektif:

Klien mengeluh pusing

dan cepat lelah

kurang tenaga penglihatan

berkunang-kunang

Obyektif

Skelera amemis, Hb 9,2,

Kapilari refill time 5 detik,

saat turun dari tempat tidur

klien tampak kelelahan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang sekunder dari syndroma

kegagalan hati.

2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan meningkat tekanan vena

portal ( Ascites )

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia.

4. Anemia berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah hepatic

18

RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN KRITERIA

TINDAKAN RASIONAL

1 Tujuan: setelah diberi perawatan selama 3X24jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi terpenuhi:Kriteria hasil:

- Nafsu makan meningkat.

- Peningkatan BB- Malnutrisi (-)- Nilai

lab.normal

1. Beri penjelasan dan motivasi kepada klien tentang pentingnya diet bagi penyembuhan penyakitnya

.2. Beri makanan dalam porsi

kecil dan sering

.3. Ciptakan suasana lingkungan

yang menyenangkan pada waktu klien makan.

4. Awasi masukan dan haluaran casiran.

5. Atur posisi semi fowler dan tidur selang seling..

6. Kolaborasi: Berikan cairan PZ 20

tts permenit Pemberian albumin

100 cc( 1 klg ) Berikan obat-obatan:

Cefotaxime 3x1gr, Ranitidin 2x1 amp.

1. Diet yang tepat penting untuk penyembuhan pasien .

2. Buruknya toleransi terhadap makanan banyak berhubungan dengan peningkatan tekanan abdomen.

3. Suasana nyaman memberi kan kenyamanan.

4. Memberikan pedoman penggantian cairan.

5. Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster

6. Mengurangi proses infeksi dan memepercepat penyembuhan..

2 Tujuan: Setelah perawatan 2 x 24 jam rasa nyeri berkurang / hilang.Krietria hasil:

- Menunjukan kemampuan menggunakan ketrampilan relaksasi

- Mengatakan nyri berkurang.

- tanda vital stabil

- Ekspresi wajah tdk tegang/rilek.

- Slkala nyeri 0 (skala 0-10)

1. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan posisi semi fowler.

2. Jelaskan penyebab terjadinya nyeri

.3. Kaji nyeri dengan

menggunakan skala nyeri Perhatikan lokasi ,karakteristik,dan intensitasnya serta observasi tanda-tanda vital

4. Anjurkan klien latihan napas dalam ,dan imajinasi visual (tehnik relaksasi )

5. Berikan obat analgesik sesua i program.

1. Menghilangkan nyeri dan mencegah penekanan diafragma

2. Pengetahuan yang adekuat menambah sikap kooperatif klien.

3. Mempengaruhi pengawasan keefektifan intervensi.

4. Memfokuskan kembali perhatian,meningkatkan rasa kontrol,dan meningkatkan kempuan koping dalam manajemen nyeri.

5. Memblokir reseptor nyeri sehingga dapat menurunkan nyeri.

3 Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2x15 menit, klien mengatakan pemahaman dan tingkat aktivitas terbatas.Kriteria hasil:

- mampu meningkatkan aktivitas secara terbatas, memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari,komplikasi

1. Kaji penyebab kelemahan karena nyeri perut.

2. Awasi tanda-tanda vital selama dan setelah aktivitas dalam hal pemberian diuretik..

3. Awasi respon fisiologis: takipnea, pusing.

4. Beri bantuan dalamCatat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.

5. Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.

6. Jelaskan tentang proses

1. Mengidentifikasi tingakt kecemasan.

2. Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.

3. Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.

4. meningkatkan pemahaman klien.

5. Dapat memberikan dorongan moril terhadap lien.

6. Mengurangi ketegangan dan

19

tercegah. penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.

7. Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.

8. Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.

membantu koping klien

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil:

- BB stabil.- Menunjukan

peningkatan nafsu makan.

1. Kaji karakteristik cairan NG2. Selama puasa, pertahankan

cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.

3. Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap

4. Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein

5. Kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.

1. Identifikasi perdarahan.2. Pengganti intake nutrisi dan

cairan.3. Pemberian bubur halus

mencegah distensi lambung.4. Memenuhi kebutuhan tubuh

dan meningkatkan daya tahan tubuh.

5. Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

20

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATANTGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI12/12/200114.00 – 20.00 WIB

Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

1. Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.

2. Melakukan gastric cooling 3. engobservasi vital sign4. Mengawasi tetesan infus. Infus

RL netes 20 tetes.5. Memonitor perubahan

fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.

6. Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.

7. ukur intake dan output

Subyektif :Pasien mengeluh keringat dingin, bibir terasa kering dan haus, pasien mengatakan belum BAKObyektif :NG cairan warna hitam, Melena tidak ada, Gastri Coolling (+) warna hitam. Tekanan darah 110/70, turgor kulit kurang elastis, mukosa kering, pasien belum BAKAnalisa :Resiko terjadinya gangguan kesimbangan cairanPerencanaan :Rencana tetap dipertahankan

Resiko Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

1. Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.

2. Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis.

3. Memberikan transfusi PRC 1 kolf. Darah I reaksi +, II _.

4. .Mengecek hemoblobin, HB 6.

Subyektif :Pasien mengeluh pusing, keringat dingin, Obyektif :Akral dingin. Hb, 7,8 gram %, konjungtiva pucat, keringat dingin, pasien belum BAB.Analisa ; Kemungkinan terjadinya gangguan keseimbangan cairan masih bisa terjadi.Perencanaan :Rencana tetap dipertahankan

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.

1. Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.

2. Memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh.

3. Memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.

4. Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.

Subyektif Menyatakan pemahaman terhadap keadaan , penyakitnya.Obyektif Klien nampak rileks.

21

AnalisaMasalah teratasiPerencanan :Intervensi dipertahankan selama hari – hari perawatan pasien.

13/12/200107..00 – 14.00 WIB

Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

1. Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena.

2. Melakukan gastric cooling 3. engobservasi vital sign4. Mengawasi tetesan infus. Infus

RL netes 20 tetes.5. Memonitor perubahan

fisiologis akral dingin, berkeringat dingin +.

6. Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.

7. ukur intake dan output

Subyektif :Klien mengatakan merasa lebih segar setelah dirawat sehari dan diberi pengobatan.Obyektif :Gastric Cooling cairan lambung tidak hitam lagi, tidak keringat dingin, akral hangat, masih ditransfusi PRC bag IIAnalisa :Masalah teratasi sebagian.Perencanaan :Rencana intervensi tetap dipertahankan sampai masalah teratasi.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

1. Mengobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.

2. Menobservasi keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis.

3. Memberikan transfusi PRC 1 kolf. Darah I reaksi +, II _.

4. Mengukur Hb Sahli post transfusi hemoblobin.

Subyektif :Pasien mengatakan tidak pusing lagi, merasa lebih segar.Obyektif :Hb SAHLI post transfusi bag II 9,8 gram %. Akral hangat, tidak keringat dingin, kesadaran CM, GCS 4,5,6Analisa :Masalah teratasiPerencanaan.Rencana tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan pasien.

22