LAPORAN KASUS
-
Upload
nila-hermawati -
Category
Documents
-
view
32 -
download
0
description
Transcript of LAPORAN KASUS
![Page 1: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS
TB PARU BTA POSITIF, PLWHA STADIUM 3, EFUSI PLEURA, ANEMIA
Oleh :
Nila Hermawati Sutrisno
Penguji :
dr. Anggreini Susanti, Sp.PD
![Page 2: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/2.jpg)
IDENTITASIDENTITAS
Nama : Tn. L.H Umur : 23 tahun Tempat Lahir : Yahukimo Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan Suku : Yahukimo Pendidikan : SMA Alamat : Dekai Pekerjaan : Petani Status marital : Menikah Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 56 kg Tanggal MRS : 16 Maret 2016 pukul
17.30 WIT Nomor Rekam Medik : 38 52 48
![Page 3: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/3.jpg)
ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Batuk sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit RPS : :
- Batuk sejak ± 3 bulan SMRS.
- Keluhan batuk di rasakan sudah lama.
- Batuk Darah (+), sesak (+), demam (+) ± 3 minggu.
- Keringat malam (+), penurunan berat badan (+). Mencret sejak ± 3 minggu.
- Saat ini pasien juga mengeluh merasa berat pada dada kiri sehingga pasien lebih nyaman tidur miring kiri. Mual (+),
muntah (-), pusing (+), mudah lelah, nafsu makan menurun. RPD : Diare Kronis ± 1 bulanPasien ini merupakan rujukan dari RSUD Dekai dengan anemia e.c B20.
![Page 4: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/4.jpg)
PEMERIKSAAN FISIKTanda Vital Kesadaran : Compos Mentis, GCS:
E4V5M6 Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 32 x/menit Suhu : 36,3 oC
![Page 5: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/5.jpg)
FOTO RONTGEN THORAKS PA
![Page 6: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/6.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Uji Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
18/3/2016
Hasil
19/3/2016
Hasil
20/3/2016
Nilai Rujukan
1 Eritrosit 2,24 juta/ul 2.68 3,39 4,4 – 5,9 juta/ul
2 Leukosit 7,8 ribu/ul 14,67 11,2 3,8 – 10,6 ribu/ul
3 Hemoglobin 5,0 g/dl 7.0 8,2 13,2 – 17,3 g/dl
4 Neutrofil 87 % 86,5 % 89 % 50 - 70 %5 Rdw 19,4 19,4 18,8 11,5 – 14,56 Hematokrit 15.6 20,2 24,6 40 – 52
7 Trombosit 233 156 207 150 – 440 ribu/ul
![Page 7: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/7.jpg)
Hasil Uji Kimia KlinikNo Pemeriksaan Hasil
17/3/2016
Hasil
24/3/2016
Nilai Rujukan
1 Kreatinin 0,78 mg/dl 0,62 – 1,10 mg/dl
2 Ureum 15,3 mg/dl 17 – 39 mg/dl
3 SGOT 26,4 U/L 22,3 40.0 U/L
4 SGPT 11,2 U/L 12,1 <130 mg/dl
5.ALBUMIN 3,0 g/dl 3,4 – 4,6 g/dl
![Page 8: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/8.jpg)
Hasil uji Urin No Pemeriksaan Hasil
17/3/2016
1 Warna Kuning 2 Kekeruhan Jernih3 Ph 6.04 Protein +15 Glukosa Negatif6 Leukosit 5.97 Eritrosit 50.38 Epitel 3.89 Silinder 0.66
Hasil Uji FesesNo Pemeriksaan Hasil
17/3/2016
1 Warna Kuning2 Konsistensi Cair3 Bau Khas4 Nanah Negatif5 Darah Negatif6 Leukosit 0 – 3 sel/LPB7 Eritrosit 0 – 2 sel/LPB8 Epitel 0 – 1 SEL/LPB9 Parasit ( Telur Cacing )
10 Cacing Tambang 0 – 6 Telur / LPB
![Page 9: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/9.jpg)
Uji Hasil Dahak Sewaktu Pagi Sewaktu
NoPemeriksaan
Spesimen
Dahak
Hasil Tingkat Positif
1A (Sewaktu) Positif 3 BTA
2B (Pagi) Negatif
3C (Sewaktu) Negatif
![Page 10: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/10.jpg)
DIAGNOSIS KERJA :
- TB Paru BTA Positif, PLWHA Stadium 3, Efusi Pleura, Anemia
![Page 11: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/11.jpg)
FOLLOW UP 18/3/2016 PLANNING (TERAPI MEDIKAMENTOSA)
S : Keluhan Utama: sesak (+) demam (+) Lemas (+)Kes: Compos MentisTTV: TD: 100/60 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 28x/m, SB: 36,60C K/L: CA(+/+), SI (-/-), P>KGB (-), Oral Candidiasis (-)Paru: I: Simetris, Retraksi (-), Jejas (-)P: Vocal Fremitus Kesan D˃S, P: Redup/Sonor A: Sn Vesikuler +/↓, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)
IVFD RL 2000 cc/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone vial 1x2 gr (iv)
Inj. Omeprazole amp 1x40 mg (iv)
Kotrimoksasol 2x480 mg (po)SF 3x1 tab (po)
Asam Folat 1x1 tab (po)
Nebu Ventolin/8 jam # Cek DL, Elektrolit
![Page 12: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/12.jpg)
FOLLOW UP 19/04/16 PLANNING (MEDIKA MENTOSA)
S : Keluhan Utama: Sesak (+) Demam (+)Kes: Compos MentisTTV: TD: 120/90 mmHg, Nadi: 100x/m, RR: 28x/m, SB: 37,80C K/L: CA(+/+), SI (-/-), P>KGB (-), Oral Candidiasis (-)Paru: I: Simetris, Retraksi (-), Jejas (-), Iktus Cordis (-)P: Vocal Fremitus Kesan D˃S, P: Redup/SonorA: Sn Vesikuler +/↓, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)
IVFD RL 1000 cc/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone vial 1x2 gr (iv) Inj. Omeprazole amp 1x40 mg (iv)
FDC Kategori I 1x4 tab (H1)
Kotrimoksasol 2x480 mg (po)
Sf 1x1 tab (po)
Asam Folat 1x1 tab (po) #Konsul Paru
![Page 13: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/13.jpg)
FOLLOW UP 20/04/16 PLANNING (MEDIKA MENTOSA)
S : Keluhan Utama: Sesak (+)↓, dema (-), rasa membaik Kes: Compos MentisTTV: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 98x/m, RR: 26x/m, SB: 370C K/L: CA(-/-), SI (-/-), P>KGB (-), Oral Candidiasis (-)Paru: I: Simetris, Retraksi (-), Jejas (-), Iktus Cordis (-)P: Vocal Fremitus Kesan D˃S, P:Redup/SonorA: Sn Vesikuler +/↓, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)
IVFD RL 1000 cc/ 24 jam
Inj. Ceftriaxone vial 1x2 gr (iv)
Inj. Omeprazole amp 1x40 mg (iv)
Drips neurobion 1 amp/12 jam
FDC Kategori I 1x4 tab
Kotrimoksasol 2x480 mg (po)
Sf 1x1 tab (po)
Asam Folat 1x1 tab (po)
Transfusi PRC hingga Hb ˃ 10
#Advis dr.Sp.PD Pro Alih Rawat RP3
![Page 14: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/14.jpg)
PEMBAHASAN
1. Mengapa pada pasien ini didiagnosa TB PARU? Berdasarkan Anamnesa dan gejala klinis didapati :
- batuk ≥ 2 minggu
- batuk darah
- sesak nafas
- demam, keringat malam
- anoreksia dan berat badan menurun. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
- suara nafas bronkial melemah pada dada kiri
- Ronki basah pada basal paru.
![Page 15: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/15.jpg)
Berdasarkan pemeriksaan spesimen sputum dahak S-P-S di dapatkan:
- Sewaktu : BTA + 3, Pagi - Pagi : Negatif- Sewaktu : Negatif.
Pemeriksaan radiologi dengan foto toraks posisi PA didapatkan :
- Efusi Pleura Unilateral.
![Page 16: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/16.jpg)
2. Mengapa pada pasien ini didiagnosa HIV/AIDS Stadium 3?
Berdasarkan anamnesa dan berdasarkan klinis pada pasien didapatkan : Penurunan Berat Badan, Demam Yang Terus-menerus Atau Intermiten, Diare Kronis Yang Tidak Diketahui Penyebabnya
Lebih Dari Satu Bulan, Batuk ± 3 Bulan, Anemi Yang Tidak Diketahui Penyebabnya (˂ 8g/Dl).
![Page 17: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/17.jpg)
Berdasarkan pemeriksaan Fisik Paru ditemukan
Inspeksi: Retraksi (+) dada sebelah kiri, Palpasi: Taktil fremitus: Dextra ≥ Sinistra ;
Vokal fremitus: Dextra ≥ Sinistra, Perkusi: Sonor/Redup, Auskultasi : Suara nafas melemah pada dada
kiri, ronki (+) basal paru kiri,
Penunjang Radiologi Thoraks posisi PA didapatkan:
- Efusi Pleura Unilateral.
![Page 18: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/18.jpg)
Selanjutnya, Berdasarkan Anamnesa dan pemeriksaan penunjang laboratorium pada pasien Tn. PH di dapati :
keluhan sering merasa Lemas (+), Pusing (+), Pada pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap didapati
Hemoglobin: 5,0 g/dL.
Ini sesuai dengan daftar pustaka yang didapati pusing, mudah dan Hb kurang dari 7.0 g/dl. Serta, anemia pada kasus Tn. PH ini merupakan tanda dan gejala dari HIV/AIDS stadium 3
![Page 19: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/19.jpg)
3. Apa Faktor resiko pasien didiagnosa HIV-TB
Berdasarkan anamnesa pada Tn. PH didapati hanya melakukan hubungan seksual pada satu pasangan (Istri)
belum pernah melakukan transfusi darah sebelumnya, tidak menggunakan narkoba.
kemudian didaerah tempat tinggal pasien mengaku tidak ada sanak keluarga atau tetangga yang sering batuk-batuk lama sebelumnya.
#Ini tidak sesuai dengan tinjauan pustaka, dikarenakan pasien yang belum membangun rasa kepercayaan sehingga pada saat anamnesis pasien tidak menceritakan yang sebenarnya, kemudian pasien juga kurang mengerti Bahasa Indonesia sehingga sulit untuk mendapatkan informasi lebih banyak tentang faktor resiko terjadinya HIV-TB.
![Page 20: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/20.jpg)
4. Bagaimana patofisiologi HIV-TB?
Hubungan antara imunopatogenesis HIV dan TB yaitu:
Virus HIV menyerang CD4 sehingga bila CD4 menurun maka akan membuat Th0 juga menurun sehingga tidak ada lagi mekanisme perubahan Th0 menjadi Th1 sehingga daya tahan tubuh yang mengenal kuman TB tidak lagi terbentuk (Th1), dengan demikian kuman TB tetap bertahan dan TB semakin meningkat.
![Page 21: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/21.jpg)
Pada HIV+TB :
CD4 berkurang membuat proses imunologi menurun sehingga gejala klinis kurang spesifik, biasanya hanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
CD4 yang menurun ini membuat Th1 tidak terbentuk TNF λ dan tidak terbentuk tuberkel maupun tidak terbentuk infiltrat sehingga pada foto thoraks gambaran tidak khas. Makrofagpun menurun sehinga kuman TB tidak dapat berkembang maka dari itu pada pemeriksaan sputum BTA sering didapati sputum BTA yang negatif.
4. Bagaimana patofisiologi HIV-TB?
![Page 22: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/22.jpg)
Pada TB :
CD4 baik sehingga ada proses imunologi untuk
proses membunuh kuman sehingga terjadi gejala demam,
nafsu makan menurun (gejala klinis tetap ada). Proses
imunologi ini akan membuat makrofag tetap hidup untuk
tempat berkembang biaknya kuman TB, sehingga pada
pemeriksaan sputum BTA akan positif dan juga
Infiltratter dapat pada Foto Thoraks pasien dengan TB.
4. Bagaimana patofisiologi HIV-TB?
![Page 23: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/23.jpg)
5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Penatalaksanaan TB pada kasus Tn. PH adalah diberikan
FDC OAT sesuai dengan indikasinya, pada Tn. PH diberikan program OAT Kategori I yaitu 2HRZE/4.H3R3.
Penatalaksanaan HIV pada kasus Tn. PH ini belum diberikan, alasan belum diberikan ialah pada saat pemeriksaan HIV tidak dilakukan di kota Jayapura sehingga pihak VCT tidak memberikan obat ARV tersebut. Melainkan menghubungi pihak Dekai untuk diberi tatalaksana lanjut.
![Page 24: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/24.jpg)
5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Tetapi pada teori yang sudah ada pada pengobatan HIV dengan ARV
lini pertama berupa kombinasi 2 NRTI dan 1 NNRTI.
![Page 25: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/25.jpg)
5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?
Kemudian pada kasus Tn. PH juga diberikan terapi
Kotrimoksasol 2 x 480 mg
#peranan pengobatan kotrimoksasol dalam menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV, Pemberian kotrimoksasol untuk mencegah (secara primer maupun sekunder) terjadinya PCP, Toxoplasmosis. Kotrimoksasol dianjurkan bagi ODHA yang bergejala stadium 2,3, atau 4 termasuk wanita hamil dan menyusui.
![Page 26: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/26.jpg)
5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Kemudian untuk Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 vial : Pengobatan
injeksi antibiotik sprektrum luas diberikan pada HIV positif dan atau sakit berat kecuali fluorokuinolon.
Pada kasus Tn. PH ini juga diberikan transfusi PRC dikarenakan kadar Hb ≤ 7.0 g/dl.
#Pada kasus Tn. PH didapati anemia yang disebabkan oleh penyakit kronik, progresif dan terdapat keluhan anemia sehingga memerlukan indikasi pemberian obat-obat anti anemia dan transfusi darah (Packed Red Cell).
![Page 27: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/27.jpg)
5. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?
Pada kasus Tn. PH juga diberikan terapi Nebulizer Ventolin
(golongan bronkodilator -pelega) yang bertujuan melegahkan
saluran pernafasan.
![Page 28: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/28.jpg)
6. Bagaimana Prognosis pada pasien ini?
Prognosi pada kasus Tn. PH yang mungkin timbul adalah:
Quo ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Penyakit yang diderita pasien T. PH umumnya dapat
mengancam kehidupan. Tetapi jika ditangani sejak dini dan patuh
terhadap pengobatan yang ada maka untuk menunjuk pada
pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan dapat baik.
![Page 29: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/29.jpg)
6. Bagaimana Prognosis pada pasien ini?
Quo ad Fungtionam : Dubia Ad Bonam
Penyakit yang diderita pasien Tn. PH umumnya dapat
memberikan pengaruh kurang baik terhadap fungsi organ atau
fungsi manusia dalam melakukan tugasnya sehari-hari. Tetapi
jika di terapi dengan tepat dapat baik terhadap fungsi organ
maupun fungsi dalam melakukan aktifitas sehari-hari dengan
baik.
![Page 30: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/30.jpg)
6. Bagaimana Prognosis pada pasien ini?
Quo ad Sanationam : Dubia Ad Malam
Penyakit yang di derita pasien Tn. PH umumnya cenderung
buruk. Sehingga untuk menunjuk pada penyakit yang dapat
sembuh total sehingga dapat beraktivitas seperti biasa
cenderung buruk.
![Page 31: LAPORAN KASUS](https://reader033.fdokumen.site/reader033/viewer/2022061610/577c7cad1a28abe0549b8e56/html5/thumbnails/31.jpg)