LAPORAN KASUS

FARAH SONYA ANASTASYA2010730036

IDENTITAS

• Nama : Ny. I• Umur : 27 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : kalibaru barat RT

03/07 kalibaru• Tgl Masuk RS : 06/01/2015

KELUHAN UTAMA

• Muntah bercampur darah sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Muntah darah sejak 3 hari, muntah

berisi makanan bercampur darah merah segar, frekuensi nya 5x dengan volume 3 sdm.

• Mual (+), nyeri ulu hati (+), tidak nafsu makan (+), saat menelan seperti ada sesuatu yang mengganjal (+)

• Nyeri dada sejak 1 minggu SMRS, durasi 5 menit, nyeri dada menjalar

• Pasien mengeluh sering berdebar, dan berkeringat banyak walaupun tidak beraktifitas, menstruasi tidak teratur, cepat lelah, sulit tidur, namun pasien menyangkal memakai 2 bantal atau lebih saat tidur.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• 3 bulan yang lalu mengaku memiliki penyakit tiroid, hasil USG tiroid “struma diffuse bilateral”

• Hipertensi sejak 6 bulan yang lalu• DM disangkal

Riwayat Pengobatan :

Meminum obat2anUtk sakit tiroidnyaSejak 3 bulan yg Lalu, pasien lupa

Nama obatnya

Riwayat alergi : Disangkal

RPK : ayah pasienMenderita hipertensi,Dan ibu meninggalKarena ca serviks,

Bibi pasien dengan Riwayat infertil,

Pasien menyangkal ada Riwayat yang sama pada

Anggota keluarganya

Riwayat psikososial:-makan tidak teratur-Jarang berolahraga

-Merokok (-)-Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : composmentisTanda vital : Suhu: 36,2oC

Nadi: 91x/menit RR : 20 x/menit TD :110/70mmHg

Status Generalisata Kepala : normocephal Rambut : Hitam, tersebar merata, tidak mudah di

cabut Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-),

Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor Hidung: Septum Deviasi (-/-), Sekret (-/-), Epistaksis (-/-),

konka normal Telinga : Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-). Mulut : Bibir Pucat (-), Bibir Kering (-), Sianosis (-),

Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Tonsil ( T1 / T1 ),Faring Hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks Paru :

Inspeksi : Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+) Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis Terlihat (-) Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula

sinistra Perkusi : batas kanan jantung relatif di ICS IV linea parasternal

dextraBatas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Mur-mur (-), Gallop (-)

• Abdomen– Inspeksi : Perut

datar (+),– Auskultasi : Bising Usus

(+), Normal– Palpasi : Abdomen Supel,

nyeri tekan epigastrium (+), Hepar Teraba (-), Lien Teraba (-)

– Perkusi: Timpani pada keempat kuadran Abdomen

– Ekstremitas Atas :• Akral : Hangat• CRT : <2 detik• edema : -/-

– Ekstremitas Bawah :• Akral : hangat• CRT : <2 detik• edema : -/-• ulcus : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• LED 50• HB 14,2• L 8.900• Basofil 0• Eosinofil 3• Batang 4• N. segmen 58• Limfosit 27• Monosit 8

• Hematokrit 39,1• Trombosit 385.000

DAFTAR MASALAH

• Hematemesis• Dispepsia • Chest pain

HEMATEMESIS• S : Muntah darah sejak 3 hari, muntah berisi makanan bercampur

darah merah segar, frekuensi nya 5x dengan volume 3 sdm.• O : TD : 110/70 mmHg -HB : 14, 2• A : hematemesis • P : hidrasi RL 500cc/8 jam– Omeprazole 2x1 amp– Kalnex inj 3x1– Vit K 3x1– Diet cair– Inj. Ceftriakson 2x 1gr

Planning diagnostik : endoskopi u/ menentukan sumber

perdarahanNGT

Foto polos abdomenCek SGOT, SGPT

DISPEPSIA

• S : Mual (+), nyeri ulu hati (+), muntah (+)

• O : nyeri tekan epigastrium (+)• A : sindroma dispepsia• P : inj. Ranitidin 2x1 amp

inj. Ondansentron 2x1 amp

CHEST PAIN• S : Nyeri dada sejak 1 minggu SMRS, durasi 5 menit, Pasien

mengeluh sering berdebar, dan berkeringat banyak walaupun tidak beraktifitas, menstruasi tidak teratur, cepat lelah, sulit tidur, namun pasien menyangkal memakai 2 bantal atau lebih saat tidur. Riwayat pengobatan tiroid sejak 3 bulan yang lalu, RPD struma difuse bilateral

• O : nadi : 91x/m• A : struma difuse toksik• P : Propanolol 10 mg 2x1

• PTU 3X100

Planning diagnostik : EKG, cek TSH, T3, T4

TINJAUAN PUSTAKA

Struma

Struma adalah suatu pembesaran pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid, dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Klasifikasi Struma berdasarkan klinisnya

• Struma toksik Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

• Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik.

Gangguan fungsi tiroid

• 1. hipertiroid = produksi hormon tiroid

yang berlebihan

• 2. hipotiroid = produksi hormon tiroid

kurang

Hipertiroid• Etiologi: auto imun , terkait dg

genetik

• Wanita : pria =4:1

• Tubuh membentuk zat anti thd sel-sel tiroid. Bila zat anti tsb merangsang (stimulator) menyebabkan produksi hormon tiroid meningkat & kadar TSH tertekan

• seperti pada Graves dissease

Hipertiroid

• Struma nodosa toksik

• Struma multinodosa toksik

• tiroiditis

Gejala klinis hipertiroid (Tiroktosikosis)

• Berdebar-debar = palpitasi• Keringat banyak• Lemas, makan banyak tapi BB

menurun• Kulit hangat,halus dan lembab• Tremor,Oftalmopati, takikardi• Refleks fisiologis meningkat

Manifestations of Graves' Disease.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur fungsi tiroid: Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal 55-150 nmol / L; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal : 1,5-3,5 nmol; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.

Pemeriksaan penunjang

Aspirasi Jarum Halus : Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan

USG tiroidSidik tiroid ( scan tiroid & Tc 99 dan I

131)Ro toraks (tiroid retrosternal)EKG ( Atrium fibrilasi )

Penatalaksanaan

1. Pembedahan 2. Yodium radioaktif3. Pemberiaan tiroksin dan obat anti-

tiroid

Terapi

• Medikamentosa : Propiltiourasil,

Metimazol• Prinsip terapi :dosis

tinggi bertahap diturunkan sesuai respons klinis dan laboratorium

• operatif• Radiasi internal dg I 131