Laporan Kasus RHD

Laporan kasusLaporan kasusRheumatic Heart DeseaseRheumatic Heart Desease

Pembimbing : dr. Teti Suratika K, SpPD

Disusun olehBunga Kartika Yunus

IDENTITASIDENTITAS

Nama : Nn. EYTTL : CianjurUmur : 17 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Cisalak Hilir. Pekerjaan : PelajarMasuk RS : 20 September 2015Dr. yg merawat : dr. TS, Sp.PD

Keluhan UtamaKeluhan UtamaDemam 7 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

7 hari SMRS Demam ,

naik turun, batuk kering,

tenggorokan terasa gatal

2 hari SMRS demam (+), pusing (+)

Nafsu makan

menurun (+),

Nyeri perut (+)

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikKU : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/70 mmHgNadi: 86x/menit, regulerHR : 112x/menit, regulerPernapasan : 20 x/menitSuhu : 38,50CBB : 50 kgTB : 160 cmStatus gizi : BB/TB² = 50/1,6² =

19,53 (normal)

Kepala : normochepalMata : CA -/- SI -/- RC +/+ isokorHidung:DS -/-, Secret -/-, Epistaksis -/-,Mulut : Sianosis (-), Bibir kering(-), Faring hiperemis (-),tonsil T1/T1Telinga : normotia, aurikula dbn/dbnLeher : Pem. KGB (-) Pem. kelenjar tiroid (-) JVP 5+2 cmH2O, pulsasi pembuluh darah normalToraks :

Pulmos : simetris Ka;Ki, retraksi (-), vesikuler +/+,

whz -/-, rhk -/-Cor ; ic teraba , Batas

jantung (dbn ), S1 dan S II reguler, gallop (-), murmur

(+)

Abdomen BU (+), thimapani (+), NT (+) epigastrium

Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detikEkstremitas bawah: akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab Hematologi rutin

◦ Hb : 11,6 g/dL◦ Ht : 34,5 %◦ Eritrosit : 4,20

10^6/uL ◦ Leukosit : 6,0

10^3/uL ◦ Trombosit : 159

10^3/uL◦ MCV : 62,1◦ MCH : 27,8◦ MCHC : 33,6◦ RDW-SD : 42,7◦ PDW : 16,4◦ MPV : 9,5

◦ RDW-SD : 42,7◦ PDW : 16,4◦ MPV : 9,5

Hematologi LED : 33 Kimia Klinik

◦ GDS : 96 mg/dL Fungsi Ginjal

◦ Ureum : 23,6 mg%◦ Kreatinin : 0,7 mg%

Elektrolit◦ Natrium : 137 mEq/L◦ Kalium : 3,37 mEq/L◦ Calcium Ion : 1,18

mmol/L

Diagnosis banding Diagnosis banding Febris E.C susp thyfoidRheumatic Heart Desease

Pemeriksaan tambahanLab : ASTO, IgG & IgM deque,

widalFoto toraksEKG

Imunoserologi Imunoserologi Deque Blood IgG (-) IgM (-Salmonella typhi - O (-), typhi – H

(-)ASTO : positif

ASSESSMENT ASSESSMENT Rheumatic Heart Desease

◦Kriteria Jones◦pada pasien terdapat◦- Carditis ◦- LED meningkat 33 ( N ; 0-20 )◦- Demam (+)◦- Arthalgias (+)◦- Asto (+)◦kesimpulan berdasarkan jones 1

keriteria mayor dan 3 kriteria minor

Suatu kondisi dimana katup jantung terusak oleh infeksi Streptococcus

beta hemoliticus group A yang disebabkan penyakit demam

rematik terlebih dahulu. Demam rematik adalah sindroma klinis

akibat infeksi streptococcus beta hemoliticus group A yang ditandai

oleh criteria jones

Planning : Planning : RL 1000 cc/24 jamCeftriaxon 1x 2gr (I)Omeprazole 1x40 mgOndancentron 2x 8 mgSanmol (paracetamol) 3x 500 mg

Edukasi Edukasi

Tgl 21 september 2015

S Demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), batuk kering (+), lemas , nafsu makan

menurun, pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal

O Kesadaran : composmentis

TD : 100/70, N : 80, RR : 18, S: 38,7

Mata : CA-/- SI-/- RC+/+

Jantung : S1 & S2 reguler , Gallop (-), murmur (+)

Abdomen : BU (+), Thimpani (+), NT (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat +/+

A RHD

P- RL 1000 cc/24 jam

- Ceftriaxon 1x 2gr (II) Omeprazole 1x40 mg Ondancentron 2x 8 mg , Sanmol

(paracetamol) 3x 500 mg


S Demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), batuk kering (+), lemas , nafsu makan

menurun, tidak dapat tidur, sesak (-), pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal


TD : 90/70, N : 80, RR : 18, S: 38,7





A RHD

P- RL 1000 cc/24 jam, Ceftriaxon 1x 2gr (III), Omeprazole 1x40 mg, Ondancentron

2x 8 mg, Sanmol (paracetamol) 3x 500 mg


S Demam (+) turun, pusing (+) berkurang, nyeri perut (+) berkurang, batuk kering (+),

lemas , nafsu makan menurun, pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal


TD : 110/70, N : 80, RR : 20, S: 37,7





A RHD

P- RL 1000 cc/24 jam,Ceftriaxon 1x 2gr (IV), Omeprazole 1x40 mg, Ondancentron

2x 8 mg , Sanmol (paracetamol) 3x 500 mg


S Demam (-), pusing (-), nyeri perut (-), batuk kering (+), lemas , nafsu makan

naik, pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal


TD : 100/70, N : 80, RR : 20, S: 36,5





A RHD

P- RL 1000 cc/24 jam, Ceftriaxon 1x 2gr (VI), Omeprazole 1x40 mg,

Ondancentron 2x 8 mg, Sanmol (paracetamol) 3x 500 mg (PRN)

- BLPL

Laporan Kasus RHD

Documents

Transcript of Laporan Kasus RHD