Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. A.A. Ngr. Agung Wistara Widya, S.Ked

Nama Wahana : RSU Puri Raharja

Topik : Pre Eklampsia Berat

Tanggal (kasus) : 30 November 2013

Nama Pasien : IA Ketut Artati No. RM : 292851

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Agussawan

Tempat Presentasi: Aula RSU Puri Raharja

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

1

Deskripsi: Pasien perempuan berumur 32 tahun datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien saat ini dalam kondisi hamil G3P2002 dengan umur kehamilan 33-34 minggu. Kaki bengkak dirasakan pada kedua kaki, tanpa nyeri ataupun riwayat demam. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak awal kehamilan. Riwayat kejang, penyakit jantung, dan penyakit sistemik lainnya disangkal pasien. Riwayat hamil sebelumnya dengan persalinan normal, tidak disetai keluhan seperti ini. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien dicurigai mengalami sindrom pre eklampsia berat.

Tujuan : menegakkan diagnosis serta memahami penatalaksanaan komprehensif pada pasien BSK

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: IA Ketut Artati Nomor Registrasi: 292851

Nama RS: RSU Puri Raharja Telp: - Terdaftar sejak: 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

2

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

2. Riwayat Pengobatan:

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

4. Riwayat keluarga:

5. Riwayat pekerjaan dan sosial:

3

Pasien perempuan berumur 32 tahun datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien saat ini dalam kondisi hamil G3P2002 dengan umur kehamilan 33-34 minggu. Kaki bengkak dirasakan pada kedua kaki, tanpa nyeri ataupun riwayat demam. Keluhan lain seperti sakit kepala, kesemutan, dan berdebar disangkal pasien. Tidak ada keluhan subyektif, sakit perut hilang timbul dan keluar lendir campur darah atau air ketuban disangkal. Gerak anak dirasakan baik Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak awal kehamilan. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien dicurigai mengalami sindrom pre eklampsia berat.

Pasien sudah mendapat obat anti hipertensi sebelumnya namun pengobatan tidak berhasil

Pada hamil sebelumnya pasien melahirkan dengan persalinan normal, tanpa disertai keluhan seperti ini.

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.

Pasien seorang ibu rumah tangga. Selama kehamilan pasien sudah jarang bekerja dan lebih banyak beristirahat. Riwayat merokok, minum kopi dan alcohol disangkal. Selama ini pasien mengikuti saran dokter untuk diet rendah garam dan memperbanyak makan sayur. Riwayat memakai kontrasepsi hormon dan pasang disangkal.

6. Pemeriksaan Fisik :

4

Status Present :Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisBerat Badan : 80 kgTekanan Darah : 190/110 mmHgNadi : 90 kali/menitRespirasi : 20 kali/menitTemperature Axila : 36,50CStatus GeneralKepala : NormocephaliMata : Pucat -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokorTHT : Telinga : hiperemis (-), secret (-), nyeri (-), bagian dalam tidak dievaluasi

Hidung : napas cuping hidung (-), rinore (-) Tenggorokan : faring hiperemis (-)

Leher : Benjolan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)Thoraks : Cor : S1 S2 normal regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Sesuai status obstetri Ekstremitas :Akral hangat (+), edema (+) pada kedua kaki, sianosis (-)

Tenaga dan tonus kesan normal Reflek fisiologis (+) pada keempat ekstremitas Reflek patologis (-) pada keempat ekstremitas

Status ObstetriAbdomen : TFU 3 jari atas pusat, letak kepala, punggung kanan, his (-), DJJ 12-12-12Vagina : Pendarahan pervaginam (-), VT tidak dilakukan

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap (30 November 2013):

PARAMETER HASIL REMARK NILAI NORMAL

WBC 9,43 x 103/uL - 4.80 – 10.80

Neu (%) 66.9% - 2.00 - 7.00 (50.0 - 70.0)

Lym (%) 25.8% - 0.50 - 5.00 (20.0 - 50.0)

Mo (%) 5.7% - 0.12 - 1.20 (3.0 - 12.0)

Eos (%) 1.4% - 0.02 - 0.50 (0.5 - 5.0)

Bas (%) 0.2% - 0.00 - 0.10 (0.0 - 1.0)

RBC 4.34 x 106/uL - 4.40 - 5.90

HGB 12.1 g/dl - 13.2 - 17.3

HCT 37.9 % Low 40.0 - 52.0

MCV 87.3 fl - 86.0 - 110.0

MCH 27.9 pg - 26.0 - 38.0

MCHC 31.9 g/dl - 31.0 - 37.0

PLT 207 x 103/uL - 150 – 450

5

Pemeriksaan Urinalisis (30 November 2013):

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Makroskopis

pH 8,5 5-9

Leukosit Negatif leu/ul

Nitrit Negatif

Protein POSITIP 4 mg/dl

Glukosa Negatif mg/dl

Eritrosit POSITIP 1 mg/dl

Mikroskopis

Leukosit Negatif lpb 0-1

Eritrosit 2-5/LP lpb 0-1

Epitel biasa PENUH lpb 2-3

Bacteri BANYAK /lp 1-2

Amorf (crystal) BANYAK - 0-2

Uric Acid (crystal) Negatif

Ca Oxalat Negatif

6

Pemeriksaan Kimia Darah (30 November 2013):

PARAMETER HASIL REMARK NILAI NORMAL

Bun 13 mg/dL 6 – 21

Creatinin 0,7 mg/dL 0,5 – 1,2

Gula Acak 128 mg/dL 70 - 140

SGOT 28 U/l 0 – 37

SGPT 25 U/l 0 – 42

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Karkata MK, Suwiyoga K, Wardhiana IPG, Pemaron IBU. Leukorea. Pedoman Diagnosis dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar; 2003,

2. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. pp.237-257

3. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22:

Hasil Pembelajaran:

7

1. Gejala, tanda, dan diagnosis PEB

2. Penatalaksanaan PEB

3. Pencegahan Eklampsia

8

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: Pasien perempuan berumur 32 tahun datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien saat ini dalam kondisi hamil G3P2002 dengan umur kehamilan 33-34 minggu. Kaki bengkak dirasakan pada kedua kaki, tanpa nyeri, tanpa riwayat demam sebelumnya. Keluhan lain seperti sakit kepala, kesemutan, dan berdebar disangkal pasien. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak awal kehamilan. Selama ini pasien mengkonsumsi obat anti hipertensi, namun tidak berhasil menurunkan tensi.

Pada kehamilan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini. Hamil sebelumnya dilahirkan lewat persalinan normal. Riwayat Diabetes, Stroke, dan Penyakit Jantung disangkal oleh pasien

2. Objektif: Hasil pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang mendukung ke arah sindrom Pre Eklampsia Berat (PEB). Pada kasus, diagnosis berdasarkan :

Gejala klinis (bengkak pada kedua kaki yang dirasakan perlahan, tanpa adanya riwayat trauma atau pun demam sebelumnya).

Tanda klinis (Nadi 90x/menit, Tekanan darah 190/110 mmHg, suhu 36,50C, dan respirasi rate 20x/menit) Penunjang (Hasil pemeriksaan urine lengkap menunjukan adanya proteinuria)

9

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

3. Assessment ( penalaran klinis): Pre eklampsia merupakan penyakit pada kehamilan yang ditandai oleh peningkatan tekanan darah dan proteinuria. Pengaruhnya pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi berat/krisis hipertensi, eklampsia sampai sindroma HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelet count), sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga bervariasi dari kelahiran prematur, PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat), sampai kematian janin.

Penyebab yang pasti dari pre eklampsia sampai saat ini belum jelas, namun ada beberapa teori tentang sindroma klinis pre eklampsia itu. Hipotesis yang telah diterima secara luas oleh para ahli tentang munculnya sindroma klinis pre eklampsia adalah teori iskemik plasenta yang disebabkan oleh kegagalan invasi tropoblas ke dalam arteri spirales, sehingga menyebabkan suplai darah ke plasenta menjadi terganggu. Iskemik plasenta tersebut pada akhirnya menyebabkan terlepasnya beberapa mediator molekuler yang mempengaruhi fungsi endotel

Diagnosis pre eklampsia dapat dibagi dua yaitu Pre eklampsia ringan dan Pre eklampsia berat. Diagnosis ini dibagi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosis pre eklampsia berat adalah sebagai berikut:

1. Tekanan darah sistol > 160 mmHg dan diastol > 110 mmHg. Proteinuria lebih dari 5 g/L dalam 24 jam atau kualitatif +4

2. Oligouria. Jumlah produksi urine kurang dari 500 cc dalam 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah

3. Adanya sindroma HELLP

4. Adanya sianosis / PJT

5. Adanya keluhan subjektif

a. Gangguan visus: mata berkunang-kunang

b. Gangguan serebral: kepalapusing

c. Nyeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomen

d. Hiperefleks 10

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

Pada kasus ini pasien perempuan berumur 32 tahun dalam kondisi hamil G3P2002 dengan umur kehamilan 32033 minggu mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak umur kehamilan 33-34 minggu. Kaki bengkak dirasakan pada kedua kaki yang baru disadari sejak 1 bulan yang lalu. Bengkak dirasakan tanpa nyeri, riwayat trauma dan demam disangkal. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak awal kehamilan, dimana sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi namun tidak ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik tensi pasien adalah 190/110 mmHg dalam kondisi berbaring tanpa melakukan aktivitas sebelumnya. Setelah dilakukan urinalisis didapatkan protein dalam urine positip 4, sehingga dari kondisi yang didapatkan diatas pasien didiagnosis mengalami sindrom pre eklampsia berat.

4. Plan:Diagnosis: Pre Eklampsia Berat

Pengobatan: Penatalaksanaan awal pada kasus ini adalah dengan perawatan konservatif yang dipantau selama 24 jam. Selama perawatan pasien diberi MgSO4 tiap 6 jam dan obat anti hipertensi oral. Namun selama 24 jam kondisi pasien tidak membaik, sehingga dilakukan perawatan aktif. Salah satu bagian dari perawatan aktif adalah terminasi kehamilan untuk mencegah eklampsia. Pada kasus ini dokter kandungan yang menangani melakukan operasi seksio sesarea untuk lebih menjamin keselamatan pasien dan bayi.

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya diedukasi mengenai penyakit serta prognosisnya. untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis kandungan. Konsultasi ini merupakan upaya, agar penanganan yang tepat dan lebih awal dari kondisi ini akan mendatangkan prognosis yang baik, sehingga komplikasi dari secara umum menjadi lebih kecil dan bisa sembuh sendiri dan angka kekambuhannya menjadi rendah

Kontrol: Pasca rawat inap pasien disarankan untuk melakukan kontrol ke dokter spesialis kandungan.

11

12