ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITASSISTEM RUJUKANBAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangSalah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan rujukan yang kurang cepat dan tepat. Rujukan bukan suatu kekurangan, melainkan suatu tanggung jawab yang tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat. Kita ketahui bersama bahwa tingginya kematian ibu dan bayi merupakan masalah kesehatan yang dihadapi oleh bangsa kita. Masalah 3T (tiga terlambat) merupakan salah satu hal yang melatar belakangi tingginya kematian ibu dan anak, terutama terlambat mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.Salah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Untuk mendapatkan mutu pelayanan yang lebih terjamin, berhasil guna (efektif) dan berdaya guna (efesien), perlu adanya jenjang pembagian tugas diantara unit-unit pelayanan kesehatan melalui suatu tatanan sistem rujukanPelaksanaan sistem rujukan di Indonesia telah diatur dengan bentuk bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga, di mana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada di suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan di atasnya, demikian seterusnya. Apabila seluruh faktor pendukung (pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka proses ini akan berjalan dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan tepat. Sebuah penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan bahwa beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu tidak ada keterlibatan pihak tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana, tidak ada dukungan peraturan.Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat menjadi faktor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan.

B. Rumusan Masalah1. Bagaimanakah sistem rujukan?

2. Apakah kasus kehamilan yang harus dirujuk?

3. Bagaimana cara merujuk?

4. Bagaimana alur rujukan?

C. TujuanDapat mengerti rujukan, sistem rujukan, cara cara merujuk, alur rujukan serta bisa menyebutkan kasus kehamilan yang harus di rujuk.

BAB IIPEMBAHASANA. Pengertian RujukanRujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dari satu unit ke unit yang lebih lengkap/Rumah Sakit) maupun horizontal (dari satu bagian ke bagian lain dalam satu unit).Pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertikal.

B. Sistem RujukanSistem rujukan adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul baik secara vertical (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun secara horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah).

Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan internal dan rujukan eksternal.

1. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.

2. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan Medik dan rujukan Kesehatan.

1. Rujukan medik

Yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenang dan mampu menangani secara rasional.

Jenis rujukan medic antara lain:a. Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic, pengobatan, tindakan opertif dan lain lain.b. Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lenih lengkap.

c. Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.

2. Rujukan kesehatan

Yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang menyangkut masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana dan operasional.

C. Latar Belakang RujukanMortalitas dan morbiditas pada wanita hamil, bersalin dan nifas adalah masalah besar di negara berkembang. Di negara miskin, sekitar 25-50 % kematian wanita subur disebabkan hal berkaitan dengan kehamilan. Kehamilan saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak produktifitasnya. Penyebab kematian ibu tersebut karena adanya komplikasi dan 28% diantaranya terjadi perdarahan di masa kehamilan dan persalinan. Ada beberapa sebab tidak langsung tentang masalah kesehatan ibu, yaitu pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah, sosial ekonomi dan sosial budaya indonesia yang mengutamakan bapak daripada ibu, 4 terlalu dalam melahirkan yaitu terlalu muda, terlalu tua, terlalu sering dan terlalu banyak dan tiga terlambat yaitu terlambat mengambil keputusan, terlambat untuk dikirim ke tempat pelayanan kesehatan dan terlambat mendapatkan pelayanan kesehatan. Tenaga penolong persalinan dilatih agar mampu untuk mencegah atau deteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi, merupakan asuhan persalinan secara tepat guna dan waktu, baik sebelum atau saat masalah terjadi dan segera melakukan rujukan saat kondisi masih optimal, maka para ibu akan terhindar dari ancaman kesakitan dan kematian. Pelayanan rujukan yang efektif mampu menurunkannya sampai sekitar 80%. Beberapa Komplikasi Obstetri yang memerlukan rujukan meliputi, Perdarahan,Pre-eklamsia/eklamsia,Kelainan Letak (Letak Lintang/Letak Sungsang), Hidramnion,Ketuban Pecah Dini,Penyakit Jantung, Tuberkulosis, Anemia, Malaria, Diabetes Mellitus.

D. Kasus Kehamilan yang Harus Dirujuk1. Tali pusat menumbung

Tali pusat menumbung tidak membahayakan si ibu dan tidak menyulitkan dalam persalinan, namun mengancam bagi janin. Harapan untuk bayi tergantung pada derajat dan lamanya kompresi tali pusat dan interval antara diagnosis dan kelahiran bayi. Oleh karena itu pada kasus tali pusat menumbung harus secepatnya ditangani sebelum membahayakan nyawa janin.

Faktor-faktor yang mempengaruhi nasib janin

a. Semakin baik keadaan janin pada waktu diagnosis dibuat, semakin besar harapan hidupnya. Tali pusat yang berdenyut keras menurunkan gejala yang baik, sebaliknya tali pusat yang berdenyut lemah berarti tidak baik.b. Semakin cepat bayi dilahirkan setelah tali pusat turun ke bawah, semakin baik hasilnya. Penurunan > 30 menit memperbesar kematian janin 4x.c. Janin yang lebih tua umur kehamilannya lebih besar pula kemampuannya bertahan terhadap proses-proses traumatic.d. Semakin kurang trauma pada kelahiran bayi, semakin baik prognosis untuk ibu dan anak.e. Pembukaan serviks mungkin merupakan faktor yang terpenting. Jika pembukaan sudah lengkap pada waktu diagnosis dibuat maka akan banyak bayi yang dapat diselamatkan. Semakin kecil pembukaan prognosisnya semakin jelek. Perkecualian untuk ini adalah jika dapat dilakukan section caesarea dengan segera, dalam hal mana prognosisnya sama baik atau lebih baik pada pembukaan serviks yang masih kecil.f. Kematian janin bertambah dengan semakin panjangnya interval antara pecahnya ketuban dan kelahiran bayi.

2. Kehamilan ganda3. Primipara dalam kala 1 fase aktif penurunun kepala 5/5

Pada primipara dalam kala I fase aktif jika penurunan kepala janin dengan palpasi masih 5/5 maka ini merupakan suatu tanda bahaya dalam persalinan. Ada alasan yang mendasari mengapa jika ditemui keadaan ini, maka ibu hamil harus segera dirujuk.

Ada beberapa hal yang menyebabkan pada kala I fase aktif tersebut penurunan kepala janin masih pada 5/5, antara lain: jika bayi besar atau makrosomia, panggul ibu sempit atau DKP (Disproporsi Kepala Panggul), air ketuban belum pecah pada akhir fase aktif.

4. Plasenta PriveaPlasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Wiknjosastro, 2006).

Perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas. Mekanisme perdarahan karena pembentukan segmen bawah rahim menjelang kehamilan aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan. Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada janin maupun ibu. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok. Sedangkan untuk janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim (Manuaba, 1998).

5. Solutio Plasenta

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis

Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin.

6. Ruptur Uteri

Terjadinya rupture uteri pada seorang ibu hamil atau sedang bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan janinnya. Kematian ibu dan anak karena rupture uteri masih tinggi. Insidens dan angka kematian yang tinggi kita jumpai dinegara-negara yang sedang berkembang, seperti afrika dan asia.

Angka ini sebenarnya dapat diperkecil bila ada pengertian dari para ibu dan masyarakat. Prenatal care, pimpinan partus yang baik, disamping fasilitas pengangkutan dari daerah-daerah periver dan penyediaan darah yang cukup juga merupakan faktor yang penting.

E. Mekanisme MerujukLangkah-langkah rujukan adalah :1. Menentukan kegawat daruratan penderitaa. Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat,oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan.b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembatu dan puskesmas.Tenaga kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus manayang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.

2. Menentukan tempat rujukanPrinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang ditujua. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.c. Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.

5. Persiapan penderita (BAKSOKUDA)6. Pengiriman Penderita7. Tindak lanjut penderita :a. Untuk penderita yang telah dikembalikanb. Harus kunjungan rumah, penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor

F. Persiapan Rujukan

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan, disingkat BAKSOKUDA yang dijabarkan sebagai berikut :

1. B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan

2. A (alat): bawa perlengkapan dan bahan bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop

3. K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasan mengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk dapat menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan.

4. S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat obat yang telah diterima ibu (klien)

5. O (obat): bawa obat obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk

6. K (kendaraan): siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu cepat

7. U (uang): ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di temapat rujukan

8. DA (Darah & Doa)G. Hirarki Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kebidanan dilakukan sesuai dengan hirarki pelayanan kesehatan yang ada mulai dari :

1. Pelayanan kesehatan tingkat primer di puskesmas.

Meliputi : Puskesmas dan jaringannya termasuk Polindes/ Poskesdes, Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin serta fasilitas kesehatan lainnya milik pemerintah maupun swasta.

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif, deteksi dini dan memberikan pertolongan pertama pada kegawat-daruratan obstetri neonatal (PPGDON) untuk tindakan pra rujukan dan PONED di Puskesmas serta pembinaan UKBM termasuk Posyandu

2. Pelayanan kesehatan tingkat sekunderMeliputi : Rumah Sakit Umum dan Khusus baik milik Pemerintah maupun Swasta yang setara dengan RSU Kelas D, C dan B Non Pendidikan, termasuk Rumah Sakit Bersalin (RSB), serta Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA).

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya keterlambatan penanganan dan kolaborasi dengan nakes lain dalam penanganan kasus (PONEK).

3. Pelayanan kesehatan tingkat tersier di RS type B dan A

Meliputi : Rumah Sakit yang setara dengan Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus Kelas A, kelas B pendidikan, milik Pemerintah maupun swasta.Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya keterlambatan penanganan, kolaborasi dg nakes lain dalam penanganan kasus PONEK dan asuhan kebidanan/penatalaksaaan kegawat-daruratan pada kasus-kasus kompleks sebelum mendapat penanganan lanjut.H. Alur RujukanAlur rujukan kasus kegawat daruratan :1. Dari KaderDapat langsung merujuk ke :a. Puskesmas pembantub. Pondok bersalin atau bidan di desac. Puskesmas rawat inapd. Rumah sakit swasta / RS pemerintah

2. Dari PosyanduDapat langsung merujuk ke :a. Puskesmas pembantub. Pondok bersalin atau bidan di desa

BAB IIIPENUTUPA. KesimpulanSalah satu bentuk pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan dalam Sistem kesehatan Nasional (SKN) adalah rujukan upaya kesehatan. Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dari satu unit ke unit yang lebih lengkap /Rumah Sakit) maupun horizontal (dari satu bagian ke bagian lain dalam satu unit).Pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertikal.Langkah-langkah rujukan adalah :1. Menentukan kegawat daruratan penderita2. Menentukan tempat rujukan3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju5. Persiapan penderita (BAKSOKUDA)6. Pengiriman Penderita7. Tindak lanjut penderita :B. SaranDengan dipelajarinya tentang rujukan, penulis berharap agar semua Tenaga penolong persalinan dilatih agar mampu untuk mencegah atau deteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi, merupakan asuhan persalinan secara tepat guna dan waktu, baik sebelum atau saat masalah terjadi dan segera melakukan rujukan saat kondisi masih optimal, maka para ibu akan terhindar dari ancaman kesakitan dan kematian.

DAFTAR PUSTAKABuku Acuan & Panduan. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta.Meilani,Niken,S.SiT,DKK. 2009. Kebidanan Komunitas. Yogyakarta.Nur Muslimatun,Wafi. 2010. Asuhan Neonatus Bayi & Balita.Yogyakarta.POGI-JNPKKR. 2005. Buku Acuan Pelayanan Obstetri Neonatal dan Emergensi Dasar. Jakarta: Depkes RI.Saifuddin, Abdul Bari, dkk,. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBPSP-MNH PROGRAM.Varney, Helen. 1997. Varneys Midwifery. Jakarta: EGC.