laporan kasus
-
Upload
nila-bramanto -
Category
Documents
-
view
58 -
download
0
description
Transcript of laporan kasus
AUDIT JAGA 18 Agustus 2012
Jaga III : dr. Fifin Lutfia Rahmi,SpM(K)Jaga II : dr. Hapsari Budiastuti
Jaga I : dr. Arnila Novitasari Saubig
Identitas Penderita
Nama : tn. W IUmur : 18 tahunAlamat : KendalNo CM : C 371234
AnamnesisKeluhan Utama :
mata kanan terkena kawatRiwayat Penyakit Sekarang :
+ 2 jam sebelum masuk RS mata kanan penderita terkena kawat, kelopak mata pasien robek, mata kanan mengeluarkan darah tetapi tidak tahu berasal dari dalam mata atau dari kelopak mata, mata keluar cairan seperti jelly disangkal, cekot-cekot (-), mata terasa nyeri (+), pandangan menjadi kabur.
Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat trauma pada mata sebelumnya (-)Riwayat sakit mata sebelumnya (-)Riwayat memakai kacamata sebelumnya (-)Riwayat DM tidak tahu
Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan sosial ekonomi kurang
Status Praesens
Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
Tanda vital :Tek darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 16 x/menitSuhu : 37 C
Status OftalmologisOD V OD : 6/48Palpebra : edema (+), spasme (+)
laserasi palpebra superior fullthickness 1/3 medial dan 1/3 lateral, melibatkan tarsus, avulsi (-), laserasi kanalikuli lacrimalis superior
Konj : hiperemis (-), sekret (-),khemosis (-), laserasi (-)
Kornea : defek epitel (+) jam 10 - 4 melewati axis visual, infiltrat (-), edema (-), fluorescein test (+), seidel test (-)
COA : kedalaman cukup, tyndal efek (-)Iris : kripte (+)Pupil : b,s,r diameter 3 mm, RP (+)NLensa : jernihFR (+) cemerlang
OS VOS : 6/6Palpebra : edema (-), spasme (-)Segmen Ant : tenangLensa : jernih
Funduskopi ODS dbn
Diagnosis : OD laserasi palpebra superior fullthickness + ruptur kanalikuli lakrimalis + erosi kornea e.c trauma tajam
Penatalaksanaan : - Mondok- Tetes Gentamycin tiap jam (OD)- Infus RL 20 tpm- Injeksi ceftriaxon 2x1 gr i.v (skin test) - Injeksi ATS- Injeksi Transamin ½ jam pre operasi- Rencana :OD rekonstruksi palpebra superior dan
rekanalisasi kanalis lakrimalis/GA/CITO- Cek Lab Darah, PTT PTTK, GDS, ureum creatinin,
elektrolit
OD rekonstruksi palpebra superior/ dr.Fifin, SpM(K)/dr. Hapsari/19 Agustus 2012/02.00-04.00/GA
Terapi Pasca Operasi :- inj. Ceftriaxon 2 x 1gr- Gentamycin EO 3 x ung (OD)- Metyl prednisolone 8mg 2-0-2- Paracetamol 3 x 1- Vitamin C 3 x 50 mg
TERIMA KASIH
23 agustus 2012Status oftalmologisODV OD : 6/24Palpebra : edema (-), spasme (-)Konj : hiperemis (+), sekret (-)Kornea : erosi (+), infiltrat (-), edema (+),
fl,test (+)COA : kedalaman cukup
Iris : kripte (+)Pupil : b,s,r, diameter 3 mm, RP (+)NLensa : jernih
OSVOS : 6/6Palpebra : edema (-),spasme (-)Segmen anterior tenangLensa : jernih