AUDIT JAGA 18 Agustus 2012

Jaga III : dr. Fifin Lutfia Rahmi,SpM(K)Jaga II : dr. Hapsari Budiastuti

Jaga I : dr. Arnila Novitasari Saubig

Identitas Penderita

Nama : tn. W IUmur : 18 tahunAlamat : KendalNo CM : C 371234

AnamnesisKeluhan Utama :

mata kanan terkena kawatRiwayat Penyakit Sekarang :

+ 2 jam sebelum masuk RS mata kanan penderita terkena kawat, kelopak mata pasien robek, mata kanan mengeluarkan darah tetapi tidak tahu berasal dari dalam mata atau dari kelopak mata, mata keluar cairan seperti jelly disangkal, cekot-cekot (-), mata terasa nyeri (+), pandangan menjadi kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat trauma pada mata sebelumnya (-)Riwayat sakit mata sebelumnya (-)Riwayat memakai kacamata sebelumnya (-)Riwayat DM tidak tahu

Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan sosial ekonomi kurang

Status Praesens

Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis

Tanda vital :Tek darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 16 x/menitSuhu : 37 C

Status OftalmologisOD V OD : 6/48Palpebra : edema (+), spasme (+)

laserasi palpebra superior fullthickness 1/3 medial dan 1/3 lateral, melibatkan tarsus, avulsi (-), laserasi kanalikuli lacrimalis superior

Konj : hiperemis (-), sekret (-),khemosis (-), laserasi (-)

Kornea : defek epitel (+) jam 10 - 4 melewati axis visual, infiltrat (-), edema (-), fluorescein test (+), seidel test (-)

COA : kedalaman cukup, tyndal efek (-)Iris : kripte (+)Pupil : b,s,r diameter 3 mm, RP (+)NLensa : jernihFR (+) cemerlang

OS VOS : 6/6Palpebra : edema (-), spasme (-)Segmen Ant : tenangLensa : jernih

Funduskopi ODS dbn

Diagnosis : OD laserasi palpebra superior fullthickness + ruptur kanalikuli lakrimalis + erosi kornea e.c trauma tajam

Penatalaksanaan : - Mondok- Tetes Gentamycin tiap jam (OD)- Infus RL 20 tpm- Injeksi ceftriaxon 2x1 gr i.v (skin test) - Injeksi ATS- Injeksi Transamin ½ jam pre operasi- Rencana :OD rekonstruksi palpebra superior dan

rekanalisasi kanalis lakrimalis/GA/CITO- Cek Lab Darah, PTT PTTK, GDS, ureum creatinin,

elektrolit

OD rekonstruksi palpebra superior/ dr.Fifin, SpM(K)/dr. Hapsari/19 Agustus 2012/02.00-04.00/GA

Terapi Pasca Operasi :- inj. Ceftriaxon 2 x 1gr- Gentamycin EO 3 x ung (OD)- Metyl prednisolone 8mg 2-0-2- Paracetamol 3 x 1- Vitamin C 3 x 50 mg

TERIMA KASIH

23 agustus 2012Status oftalmologisODV OD : 6/24Palpebra : edema (-), spasme (-)Konj : hiperemis (+), sekret (-)Kornea : erosi (+), infiltrat (-), edema (+),

fl,test (+)COA : kedalaman cukup

Iris : kripte (+)Pupil : b,s,r, diameter 3 mm, RP (+)NLensa : jernih

OSVOS : 6/6Palpebra : edema (-),spasme (-)Segmen anterior tenangLensa : jernih