Laporan Kasus 2 Kad

LAPORAN KASUS

Tri Agung Wibowo2008730041

Pembimbing :dr. H. Lukman Ali Husin Sp.PD

Ketoasidosis Diabetes

IDENTITAS Nama : Tn. DR TTL : Jakarta/ 15-01-1957 Usia : 54 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Penggilingan, Cakung Jakarta Tgl dan Jam Masuk : 31 Maret 2013 No Medrek : 33.64.21

ANAMNESIS KU : Muntah-muntah >20 kali sejak 3 hari SMRS KT : Mual (+), lemas (+), tidak nafsu makan (+), riwayat DM (+). RPS :

Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari SMRS. Muntah-muntah lebih dari 10 kali, muntah makanan setiap yang dimakan. Keluhan disertai rasa mual-mual. Sebelumnya pasien telah berobat tetapi tidak ada perubahan. Os juga mengeluh badan nya terasa lemas dan tidak nafsu makan. Os mengatakan dahulu juga mempunyai riwayat sakit seperti ini. Os juga mengatakan mengeluh kepala pusing dan sedikit terasa sesak.

Pada saat pemeriksaan Os mengeluh sedikit nyeri di bagian perutnya. Os mengatakan mempunyai riwayat DM, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan DM selama ini. BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD

• DM sejak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol• R.penyakit.jantung (-)• Hipertensi (-)

RPK

• DM (-)• HT(-)• Peny.Jantung (-)

R.Pengobatan

• Selama sakit ini pasien belum mengkonsumsi obat apa-apa.

R. Alergi• Alergi obat-obatan (-)• Alergi makanan (-)

R.psikososial• Os tidak mengkonsumsi alkohol dan

tidak merokok, os mengatakan pola makan seperti biasa saja tanpa ada diet rendah gula.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit

sedangKesadaran : Compos mentisTanda Vital

Suhu : 36,50 C TD : 120/90 mmHg Nadi : 82 x/menit Napas : 23x/menit

Kepala : rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.

Mata : Alis mata madarosis (-/-),konjungtiva anemis(-) /(-), sklera

ikterik(-) /(-), refleks pupil (+)/(+), isokor kanan-kiri.

Hidung : tidak ada secret, epistaksis(-). Mulut : bibir tampak kering,lidah

bagian tengah tidak tampak kotor.

Telinga : Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-) Leher : pembesaran KGB (-)

STATUS GENERALIS

ParuInspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan torakoabdominalPalpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus

simetrisPerkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : Ictus cordis teraba (+),ICS 5, di garis medial mid klavikula

kiriperkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan.

Btas pinggang Jantung ICS 3.Auskultasi : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-)

THORAX

AbdomenInspeksi : scar (-)bentuk perut datar,supeAuskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen.Palpasi : Nyeri epigastrium (-).

Ekstremitas Atas- Akral hangat : +/+- Edema : -/-

Ekstremitas Bawah- Akral hangat : +/+- Edema : -/-

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Darah Perifer

Hemoglobin 17 g/dL 13,2-17,3

Jumlah Leukosit 9.2 ribu/L 3,60-11,00

Trombosit 253 ribu 150-440

HT 45 % 35-47

Ureum Darah 25 Mg/dL 10-50

Kreatinin Darah 1,1 <1,4

Aseton Darah 2.9 (H) (-)

GDS 233 Mg/dl 70-200

Na (darah) 139 MEq/dl 135-147

K (darah) 3.88 mEq/dl 3,5-5,0

Cl (darah) 107 mEq/dl 94-111

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Urinalisa

Colour Yellow yellow

Clarity Clear Clear

pH 6.0 4.8-7.4

Spesific gravity 1.015 (L) 1.016-1.022

Urobilinogen 1 <1-1

Bilirubin Negative Negative

Albumin urine 1+ Negative

Glucose urine 4+ Negative

Keton 2+ Negative

RESUME Tn. D 54 tahun datang dengan keluhan

vomitus sejak 3 hari yang lalu, disertai nausea (+), malaise (+), Chepalgia (+), tidak nafsu makan, riwayat DM tipe 2 tak terkontrol. Pemeriksaan: TD:120/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, Napas: 23x/menit. Pada pem.Lab: Aseton darah 2.9 (H), GDS 233 (H), keton urin 2+

MASALAH Ketoasidosis Diabetes DM tipe 2

ASSESMENT KETOASIODIS Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluh

muntah-muntah >10 kali dan mual-mual, keluhan ini dirasakan sejak 3 hari SMRS, napas sedikit sesak, riwayat DM tak terkontrol.

Pada pem.fisik ditemukan :TD =120/80 mmHg, nadi 82 x/menit dan napas 23x/menit.

Lab : Aseton darah : 2.9 (H), GDS : 233 mg/dl WD : Ketoasidosis diabetes Rencana Diagnosis: Tes glukosa darah serial /8jam, pemeriksaan

urine serial

TERAPI1. pasang 2 jalur IV line. 1 jam pertama

masukkan NaCl 0,9% 1 L/jam 1 jam kedua NaCl 0,9% 1 L/jam Bolus regular insulin 0,4 U/kg; ½ bolus IV + ½ bolus IM jam ketiga dan keempat NaCl 0,9% o,5 L/jam jam kelima 0,25 NaCl 0,9%/jam turunkan perlahan sambil pantau tanda vital.

2. ciprofloxasin 2 x 500 mg

ASSESMENT DM TIPE 2 Berdasarkan hasil anamnesis pasien

mempunyai riwayat DM sejak 4 thn yg lalu. Pd.Pem.Lab : GDS : 233 mg/dl. WD: DM tipe 2Rencana Diagnosis: Pem.GDS ulang Pem..EKG Pe.neurologis Pem.Urinalisis

LANJUTAN.... Rencana terapi :

1. Edukasi (Pola Gaya Hidup) 2. Teraoi gizi Medis 3. Latihan Jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu selam kurang lebih 30menit).Latihan jasmani yang bersifat aerobik sperti jalan kai,jogging,berenang,dan bersepeda santai.

4.intervensi Farmakologis: Pemberian Obat OHO: Metformin = 2x 500 mg, diberikan sesudah makan. Sulfonilurea = glibenclamid (diberikan 15- 30 menit

sebelum makan) Frekuensi pemberian obat: 1x/hari,pda waktu makan pagi atau pada makan makanan porsi terbesar.

FOLLOW UPTgl dan

Jam

S O A P

01-4-

2013

(08.15)

Lemas (+),

Mual (+),

Muntah (-),

nafsu makan

(+).

Suhu : 36,60 C

TD :110/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Napas : 21x/menit

GDS (18.00): 283mg/dl

GDS (24.00): 207mg/dl

KAD

DM tipe 2

Infuse RL 6 jam/kolf

Parasetamol 500mg 3x1

Ranitidine 1 ampul 2x1 (IV)

glibenclamid (sebelum makan )

Metformin = 2x 500 mg (sesudah

makan)

Ciprofloxacim 2 x 200 gram

02-4-

2013

(08.45)

Lemas cukup

membaik, mual

(+), Muntah

(-)n Nafsu

makan

membaik.

Suhu : 36,50 C

TD :120/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Napas : 20x/menit

GDS (06.00): 136 mg/dl

GDS (12.00): 203 mg/dlHbA1c : 9.6 (H)

KAD

DM tipe 2


Ranitidine 1 ampul 2x1 (IV)



makan)


03-4-

2013

(09.00)

Lemas (-),

mual (sedikit),

Muntah (-),

Nafsu makan

baik, keadaan

membaik.

Suhu : 360 C

TD :120/80 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Napas : 19x/menit

GDS (06.05): 186 mg/dl

GDS (11.00): 99 mg/dl

GDS (16.00): 184 mg/dl

KAD

DM tipe 2




makan)


TINJAUAN PUSTAKA

LATAR BELAKANG Ketoasidosis diabetikum adalah kondisi medis darurat yang

dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka

kematian KAD berkisar 9-10%, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%.

Mengingat 80% pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya, upaya pencegahan sangat berperan dalam mencegah KAD dan diagnosis dini KAD.

DEFINISI Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan

dekompensasi – kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

EPIDEMIOLOGI Amerika serikat (Rochester) : 8 / 1000 pasien

Kelompok usia < 30 tahun : 13,4 / 1000 pasien DM per tahun.

Indonesia : DMT2 > DMT1

KLASIFIKASISTADIUM MACAM KAD pH DARAH BIKARBONAT

DARAH (mEq/l)

RINGAN KAD RINGAN 7.30 – 7.35 15 - 20

SEDANG PREKOMA DIABETIK 7.20 – 7.30 12 – 15

BERAT KOMA DIABETIK (KD) 6.90 – 7.20 8 – 12

SANGAT BERAT KD BERAT < 6.90 < 8

ETIOLOGI Pasien baru DM tipe 1 Penghentian pemberian insulin Penyakit atau keadaan yang meningkatkan kenaikan

metabolism sehingga kebutuhan insulin meningkat (infeksi, trauma)

Peningkatan kadar hormone anti insulin (glucagon, epinefrin, kortisol)

FAKTUR PENCETUS Infeksi Infark miokard akut Pankreatitis akut Penggunaan obat-obat yang menggangu sekresi insulin Menghentikan atau mengurangi dosis insulin

GEJALA KLINIS(1) Dehidrasi: kekeringan di mulut dan hilangnya elastisitas

kulit

(2) Napas berbau kecut/asam

(3) Mual muntah, nyeri perut

(4) Merasa sangat lemah dan mengantuk

(5) Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis, delirium, sampai dengan koma.

DIAGNOSIS Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kadar glukosa darah (glucose sticks) Pemeriksaan urin (urine strip) : jumlah glukosa, keton, nitrat,

dan leukosit Lab. Lengkap (menilai karakteristik dan tingkat keparahan

KAD) : kadar HCO3, anion gap, pH darah, & kadar AcAc dan laktat serta 3HB.

KRITERIA DIAGNOSIS (TJOKROPRAWIRO): Klinis : poliuria, polidipsia, mual dan atau muntah, pernapasan

Kussmaul (dalam dan frekuens), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu sampai koma

Darah : hiperglikemia lebih dari 300 mg/dl (biasanya melebihi 500 mg/dl). Bikarbonat kurang dari 20 mEq/l (dan pH < 7,35)

Urine : glukosuria dan ketonuria

PENATALAKSANAANPrinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah: Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan

rehidrasi) Penggantian cairan dan garam yang hilang Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis

sel hati dengan pemberian insulin. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD Mencegah komplikasi dan mengembalikan keadaan fisiologis

normal serta menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

PENATALAKSANAANPenilaian Klinik Awal Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan),

tekanan darah, tanda asidosis (hiperventilasi), derajat kesadaran (GCS), dan derajat dehidrasi.

Konfirmasi biokimia: darah lengkap (sering dijumpai gambaran lekositosis), kadar glukosa darah, glukosuria, ketonuria, dan analisa gas darah.

Resusitasi

Pertahankan jalan napas Syok berat : O2100% dengan masker, 3-5

liter/menit Syok : larutan isotonik (normal salin 0,9%) 20

cc/KgBB bolus. Penurunan kesadaran : nasogatrik tube

Observasi Klinik Frekwensi nadi (kuat/lemah, regular/irregular),

frekwensi napas dan tipe pernafasannya, suara nafas tambahan atau tidak, TD & N / jam

Suhu badan setiap 2-4 jam. Pengukuran balans cairan/jam (urine output). Kadar glukosa darah kapiler setiap jam. EKG Keton urine sampai negatif, atau keton darah (bila

terdapat fasilitas).

Rehidrasi Tentukan derajat dehidrasi penderita. Gunakan cairan normal salin 0,9%. Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat

hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan lebih perlahan bisa sampai 72 jam.

50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama.

Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya.

Penggantian Natrium

Bila corrected Na > 150 mmol/L, rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam.

Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi.

Penggantian Kalium Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah

dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan.

Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian Kalium harus ditunda, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urine cukup adekuat.

Penggantian Bikarbonat Indikasi : asidosis berat (pH < 7,1 dengan

bikarbonat serum < 5 mmol/L) (sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persistent), komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam.

K/p : 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB). Cukup diberikan ¼ dari kebutuhan.

Pemberian Insulin Insulin yang digunakan adalah jenis Short

acting/Rapid Insulin (RI). Dosis : 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg

BB/jam pada anak < 2 tahun. Sebaiknya dalam syringe pump dengan

pengenceran 0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.

Fase Pemulihan

1) Memulai diet per-oral2) Peralihan insulin drip menjadi subkutan.

PROGNOSIS Prognosis baik selama terapi adekuat dan

selama tidak ada penyakit lain yang fatal (sepsis, syok septik, infark miokard akut, thrombosis serebral, dll).

Laporan Kasus 2 Kad

Documents

Transcript of Laporan Kasus 2 Kad