LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS PERITONITIS DIFUS ETCAUSA PERFORASI COLON, HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA STRANGULATA, DAN SYOK SEPSIS

Disusun oleh :Marnellya Sylvia Anggreini07120110020Pembimbing :dr. Ratin Adira, Sp.B

IDENTITAS PASIENNo. MR : 67 75 97Nama : Tn. UJenis Kelamin : Laki lakiTanggal Lahir : 13 Februari 1962Umur: 53 tahun Status Kawin : Menikah Alamat : Tangerang, Kab. Banten Pekerjaan : Pedagang

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 09 November 2015 pukul 14.15 di Unit Gawat Darurat RS Umum Siloam

Keluhan UtamaBenjolan disertai nyeri pada buah zakar kiri sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan adanya benjolan yang disertai nyeri pada buah zakar kiri sejak 1 minggu SMRS. Benjolan pertama kali dirasakan sejak kurang lebih 5 tahun lalu. Awalnya benjolan hanya pada daerah atas selangkangan kiri kemudian selama 5 tahun ini benjolan menjadi semakin besar hingga mencapai buah zakar sebelah kiri. Bejolan pertama kali dirasakan sebesar jari jempol tangan dan ukurannya dapat berubah. Benjolan keluar terutama saat pasien beraktivitas seperti mengangkat barang dan akan masuk kembali saat pasien istirahat terutama saat berbaring. Tidak ada rasa nyeri pada saat itu. Benjolan bertambah besar hingga sebesar buah kelapa. Kemudian sejak 1 minggu yang lalu benjolan sudah tidak dapat masuk kembali, baik secara spontan maupun dengan cara manual, yaitu dimasukan oleh pasien. Benjolan mulai terasa nyeri. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk, baik pada daerah buah zakar maupun pada bagian perut. Selama ini, pasien sering pergi ke tukang pijat untuk dipijat terutama pada bagian benjolan tersebut, hingga sekarang pasien mengaku sudah 5x pergi ketukang pijat dan terakhir tadi pagi sebelum ke rumah sakit. Setelah dipijat, nyeri yang dirasakan pasien semakin meningkat terutama sejak dua hari terakhir. Nyeri dirasakan pada benjolan dan seluruh bagian perut, dirasakan sangat hebat seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 10/10.

Nyeri diperberat ketika pasien ingin berpindah posisi dari tidurnya, sehingga pasien tidak dapat bergerak bahkan duduk. Tidak ada yang memperingan dari nyeri tersebut. Nyeri yang dirasakan pasien disertai dengan mual dan muntah. Dalam satu hari pasien bisa muntah sebanyak 2-3 kali terutama setelah mengkonsumsi sesuatu. Muntah yang terjadi berisi makanan. Pasien mengaku sudah tidak memiliki nafsu makan terutama sejak dua hari ini. Sejak tiga hari terakhir, pasien mengaku belum ada buang air besar dan perut dirasakan sangat kembung. Pasien menjadi tidak dapat BAK dengan baik akibat benjolan yang sangat besar tersebut. Pasien juga mengaku mengalami demam sejak dua hari ini yang terjadi secara terus-menerus hingga membuat pasien mengigil.

Pasien bekerja sebagai pedagang yang terbiasa mengangkat barang-barang berat. Namun selama ini, pasien tidak ada mengalami batuk yang lama, mengedan saat buang air kecil dan maupun buang air besar. Satu minggu yang lalu, pasien mengangu sudah pergi ke klinik didekat rumahnya dan hanya diberi obat-obatan saja dan disarankan untuk operasi. Pasien tidak ingat nama obat yang diberikan, tetapi setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut tidak memberikan perubahan pada kondisi pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak rutin mengkonsumsi obat. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, seperti diabetes, jantung, maag dan alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, maupun penyakit jantung.

Riwayat KebiasaanPasien menyangkal mengenai kebiasaan merokok, minum alkohol maupun menggunakan obat-obatan. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : Compos Mentis

Tanda tanda VitalTekanan Darah: 75/49 mmHgNadi: 124 x/menitNafas: 33 x/menitSuhu: 38,4C

Status Gizi : Berat badan: 80 kgTinggi badan : 165 cmIndex massa tubuh : 29,385 (obese I)Status GeneralisKepala dan WajahBentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada permukaan kulit kepala, pertumbuhan rambut baik, rambut terlihat putih dan rambut tidak mudah dicabut.Ekspresi wajah tampak lemah dan lesu, namun simetris antara kanan dan kiri. Pasien dapat membuka mulutnya tanpa adanya krepitasi, tanpa nyeri.Pada palpasi sinus frontalis dan maksilaris tidak ada nyeri tekan. Pasien tidak ada riwayat sinusitis

MataMelalui inspeksi tampak simetris kanan dan kiri. Kedua bola mata sejajar, tidak ada kelainan pada struktur bola mata.Bola mata dan iris tampak normal berwarna hitam.Konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna putih, pupil bulat isokor, reaktif terhadap cahaya lansung maupun tidak langsung dan simetris.

THTBentuk dan ukuran liang telinga luar normal, posisi simetris kiri dan kanan. Tidak terdapat nyeri tekan saat dipalpasi. Pasien menyatakan tidak ada gangguan pendengaran.Bentuk hidung simetris, terletak pada garis tengah, dan bentuk hidung secara keseluruhan proporsional. Tidak ada nyeri tekan saat di palpasi, keadaan kavitas nasalis normal, tidak hiperemis, permukaan halus, tidak menghasilkan sekret atau darah LeherBentuk leher secara umum simetris, sejajar, dan sesuai dengan posisi kepalaTidak tampak adanya lesi atau masaPulsasi carotid yang normal, dapat terabaTidak terdapat deviasi trakeaTidak ada pembesaran kelenajar getah bening, maupun tiroidPemeriksaan JVP dalam batas normal 5+1 ThoraksPARUBentuk normal dengan posisi simetris dan sejajar, tidak menunjukkan adanya kelainan bentuk dada.Tidak tampak retraksi iga saat inspirasiTidak ada nyeri tekan pada palpasi. Tidak ada lesi dan massaPerkembangan dada pergerakan nafas kedua sisi simetrisTaktil fremitus, getaran terasa sama di kedua lapang paruHasil perkusi sonor pada kedua lapang paruBunyi nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan

JANTUNGIktus kordis tidak terlihat dan terabaBatas jantung kanan, linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri, 1 jari ke kiri dari linea mid clavivula sinistraBunyi jantung, S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan, Murmur dan Gallop tidak ditemukan.

AbdomenBentuk cembung, dinding perut tampak simetris, tidak ditemukan adanya lesi/luka, bekas jarum suntik, massa yang menonjol dan bekas operasi. Tidak ada kelainan pada kulit, tidak tampak adanya pelebaran vena ataupun striae, tidak terdapat protusi dari umbilikus Terdapat penurunan bising usus di empat kuadranPada perkusi didapatkan adanya timpaniDinding perut tegang, tahanan otot (+)Nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapangan abdomenPemeriksaan hepar dan limpa tidak dilakukan

EkstremitasAtasBentuk dan ukuran secara umum normal, tidak terdapat memar maupun deformitas, warna kulit normal berwarna coklat sawo matangPergerakan aktif tidak terbatas dan tidak ada nyeri pada pergerakan. Kuku dalam batas normal, tidak terdapat sianosis maupun dalam bentuk kelainan lainnya, capillary refill < 2 detik. Palpasi nadi arteri radialis teraba dan akral hangat. BawahBentuk dan ukuran secara umum normal, tidak terdapat memar maupun deformitas, warna kulit normal berwarna coklat sawo matangPergerakan sendiri tidak terbatas dan tidak ada nyeri pada pergerakan. Kuku dalam batas normal, tidak terdapat sianosis maupun dalam bentuk kelainan lainnya, capillary refill < 2 detik. Palpasi nadi arteri tibialis teraba dan akral hangat.

Status LokalisREGIO INGUNALIS SINISTRA Inspeksi Tampak benjolan pada ingunalis sinistra hingga skrotalis sinistra kiri dengan ukuran 15 x 15 x 10 cm, ada sedikit perubahan warna pada benjolan jika dibandingkan dengan kulit disekitarnya. Pada saat pasien berbaring tidak tampak perubahan ukuran dari benjolan. Palpasi Benjolan teraba lunak, permukaan licin dan dapat digerakan. Terdapat nyeri tekan tetapi tanpa perubahan suhu. Batas atas dari benjolan tidak teraba, tidak terdapat fluktuasi dan tes transiluminasi negative. Tidak dilakukan pemeriksaan finger test, thumb test, dan zieman test. Auskultasi Terdengar bising usus pada benjolan.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium TestResultReference RangeUnitComplete Blood Count Hemoglobin 16.713.20 17.30g/dLHematocrit 49.5040.00 52.00%Erythrocyte 5.804.40 5.90106/lWhite blood count 12.753.80 10.60103/lPlatelet count 420150.00 440.00103/lDifferential CountBasofil00 -1%Eosinofil01 - 3%Neutrofil Batang 32 - 6%Neutrofil Segmen8050 - 70%Limfosit1525 - 40%Monosit22 - 8%MCV85.3080.00 100.00fLMCH28.8026.00 34.00pgMCHC33.7032.00 36.00g/dLTestResultReference RangeUnitBiochemistry Ureum79< 50.00mg/dlCreatinine1.470.5 1.3mg/dleGFR57.8 60mL/mnt/1,73 m2GDS125.0< 200mg/dlElectrolyte Sodium (Na)134137 - 145mmol/LPotasium (K)3.63.6 5.0mmol/LChloride (Cl)9898 - 107mmol/LProtrombin Time12.009.3 12.7 secondsAPTT36.7027.5 37.1secondsBiochemistry SGOT215 - 34U/LSGPT230 - 55U/LTestResultReference RangeUnitTotal protein7.606.40 8.30g/dlAlbumin28.803.50 5.00g/dlGlobulin33.702.0 3.50g/dLAlbumin / globulin rasio1.171.20 2.20Asam laktat10.80.6 2.2mmol/LAnalisa Gas Darah pH7.3507.360 7.440pO294.080 - 100mmHgpCO214.935.0 48.0mmHgHCO37.921.0 28.0mmol/LTotal CO28.424.0 30.0mmol/LBase Excess- 16.0(-2.4) (+2.3)mmol/LO2 Saturation 97.295.0 98.0%Elektrolit Gas Darah Na134.0mmol/LK2.64mmol/LCl0.31mmol/LXray ThoraxKesan :Cardiomegaly dengan aorta kalsifikasi Pneumonia Suspek pneumoperitoneum

ECG

Interpretasi hasil EKG : Ritme : sinus rhythm Rate : 300 : 2 = 150 x / mnt Axis : normal axis (lead I (+) & lead aVF (+))Interval :PR interval : 0,20 s QRS durasi : 0,08 sST segmen : 0,32 sP wave : 0,12 sQRS wave: normal, tidak ada pelebaran Q patologis (-)R progression : transisional zone V3-V4 ST Segment : ST elevasi (-) & ST depresi (-) T wave: tall T (-), T inverted (-)Kesan : sinus ryhtm, takikardia 150x/menit

ResumePasien mengeluhkan adanya benjolan yang disertai nyeri pada buah zakar kiri sejak 1 minggu SMRS. Benjolan pertama kali dirasakan sejak kurang lebih 5 tahun lalu. Awalnya benjolan hanya pada daerah atas selangkangan kiri kemudian selama 5 tahun ini benjolan menjadi semakin besar hingga mencapai buah zakar sebelah kiri. Benjolan pertama kali dirasakan sebesar jari jempol tangan dan ukuran berubah-ubah. Benjolan keluar terutama saat pasien beraktivitas seperti mengangkat barang dan akan masuk kembali saat pasien istirahat terutama saat berbaring. Tidak ada rasa nyeri pada saat itu. Benjolan bertambah besar hingga sekitar sebesar buah kelapa. Kemudian sejak 1 minggu yang lalu benjolan sudah tidak dapat masuk kembali, baik secara spontan maupun dengan cara manual, yaitu dimasukan oleh pasien. Benjolan mulai terasa nyeri. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk, baik pada daerah buah zakar maupun pada bagian perut. Selama ini, pasien sering pergi ke tukang pijat untuk dipijat terutama pada bagian benjolan tersebut, hingga sekarang pasien mengaku sudah 5x pergi ke tukang pijat dan terakhir tadi pagi sebelum ke rumah sakit. Setelah dipijat, nyeri yang dirasakan pasien semakin meningkat terutama sejak dua hari terakhir. Nyeri dirasakan diseluruh bagian perut dan benjolan, dirasakan sangat hebat seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 10/10. Nyeri diperberat ketika pasien ingin berpindah posisi dari tidurnya, sehingga pasien tidak dapat bergerak bahkan duduk. Tidak ada yang memperingan dari nyeri tersebut. Nyeri yang dirasakan pasien disertai dengan mual dan muntah. Dalam satu hari pasien bisa muntah sebanyak 2-3 kali terutama setelah mengkonsumsi sesuatu. Muntah yang terjadi berisi makanan. Pasien mengaku sudah tidak memiliki nafsu makan terutama sejak dua hari ini. Sejak tiga hari terakhir, pasien mengaku belum ada buang air besar dan perut dirasakan sangat kembung. Pasien menjadi tidak dapat BAK dengan baik akibat benjolan yang sangat besar tersebut. Pasien juga mengaku mengalami demam sejak dua hari ini. Demam yang dirasakan terjadi terus-menerus dengan suhu yang tinggi hingga pasien mengigil.

Pasien bekerja sebagai pedagang yang terbiasa mengangkat barang-barang berat. Namun selama ini, pasien tidak ada mengalami batuk yang lama, mengedan saat buang air kecil dan maupun buang air besar. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum sakit berat dengan tekanan darah 75/49 mmHg, nadi 124x/menit, nafas 33x/menit, dan suhu 38,4oC. Pada bagian abdomen didapatkan adanya bentuk yang cembung, perut tegang da nada tahanan otot. Bising usus menurun dan terdapat nyeri tekan serta nyeri lepas pada keempat kuadran. Pada hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat dengan jumlah 12,75 x 10^6/l dan shift to the left dari neutrofil. Terjadi penurunan dari fungsi ginjal, dengan kadar ureum 79 mg/dl, creatinine 1.47 mg/dl, dan eGFR 57.8 ml/mnt/1.73 m2. Terdapat peningkatan pada asam laktat, yaitu 10.8 mmol/L. Analisa gas darah menunjukan asidosis metabolik. Pada pemeriksaan xray thorax di curigai terdapat pneumoperitoneum.

Diagnosis Peritonitis difus etcausa peroforasi colon Hernia Inguinalis Lateralis Strangulata SinistraSyok Sepsis

TatalaksanaEGDT Resuscitaiton Bolus Cristaloid 30 ml/kg dalam 30-60 menit melalui 2 IV Line Endotracheal intubation dan mechanical ventilation Central Venous Catheter, urine catheterPemberian sedasi = bolus propofol 1 mg/kg Nilai : Central venous pressure (CVP), target = 8-12 mmHg Jika 70%Jika 30% atau inotropic agent (Dobutamine 5-20 mcg/kg/mnt)Perawatan ICU

Laparotomy Eksplorasi + Reseksi sampai dengan Stoma

Persiapan Pre-operasi : Puasa 8 jam Injeksi ceftriaxone 2 gr (IV) 1 jam pre-operasiInjeksi Metronidazole 500 mg (IV)Injeksi Ranitidin 50 mg (IV)Injeksi Ketorolac 30 mg (IV)

Laporan Operasi Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya Dilakukan insisi kutis, subkutis, fascia hingga peritoneum di inguinal sinistraDitemukan : Cairan peritonemum kemerahan beserta feses Omentum (+) dengan ukuran 20 x 15 x 10 cm, strangulate (+)Colon transversum warna keunguan Diputuskan untuk dilakukan laparotomy eksplorasi Dilakukan insisi mediana supra dan infra umbilicus dari kutis, subkutis, fascia hingga peritoneumDitemukan : Pneumoperitoneum (+)Cairan peritoneum bercampur enteric content 1000 2000 ccPerforasi colon ascending dengan diameter 5 cm, tepi nekrotik dan lumen tipis. Dilakukan reseksi ileum sampai colon ascending dan dilakukan ileostomy mukofistulaDilakukan pencucian abdomen Abdomen ditutup dengan meninggalkan 3 buah drain, yaitu 2 drain disebelah kiri (subphrenic dan pelvic) dan 1 drain disebelah kanan (subhepatis).Operasi selesai.

Pembahasan Pada kasus ini, pasien Tn. U, laki-laki dengan usia 53 tahun, di diagnosis dengan peritonitis difus etcausa suspek perforasi colon, hernia inguinalis lateralis sinistra strangulata, dengan syok septik.

PeritonitisPeritonitis merupakan suatu inflamasi yang terjadi pada peitoneum, yaitu suatu lapisan tipis yang membatasi bagian dalam abdomen dan melapisi organ-organ didalamnya. Proses inflamasi yang terjadi dapat secara lokal (berupa abses) maupun difus.Peritonitis kebanyakan disebabkan oleh infeksi pada lingkungan peritoneum yang steril melalui organ yang mengalami perforasi, tetapi dapat juga disebabkan oleh faktor iritan, seperi benda asing, cairan empedu dari kantung empedu yang mengalami perforasi atau laserasi dari liver atau asam lambung dari perforasi lambung. Peritonitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu lokak atau general Tanda dan Gejala : keluhan : Nyeri perut. Nyeri terasa tajam dan berat diseluruh bagian perut.Nyeri terus-menerus dan bertambah berat terutama jika pasien melakukan aktivitas atau gerakan. Gejala lainnya : Demam, konstipasi, mual, muntah, anorexia pemeriksaan fisik : Tanda vital : takikardi, hipertermiAbdomen tampak cembung Bising usus menurun hingga menghilangNyeri tekan seluruh abdomen, Nyeri lepas, Defans muskular

pemeriksaan penunjang : Laboratorium : ditemukan leukositosis Xray abdomen : udara bebas dibawah diafragma (pneumoperitoneum) yang disertai dengan preperitoneal fat dan psoas line menghilang.

Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien dengan peritonitis : Puasa Dekompresi saluran cerna Penggantian cairan dan elektrolit Antibiotik Anti nyeri Tindakan bedah.

Hernia Inguinalis Lateralis Strangulata

Hernia inguinalis adalah suatu penonjolan dari isi abdomen (usus atau omentum) ke inguinal melalui defek atau bagian lemah dari dinding abdomen.

Kongenital Acquired Kelemahan dinding abdomen Peningkatan tekanan intraabdomenBatuk kronik, obesitas, mengedan pada kondisi konstipasi dan hiperplasia protat jinak, mengangkat beban beratHernia IngunalisReducibleIrreducibleInkaserataStrangulataHernia Ingunalis LateralisHernia inguinalis Lateralis (Indirek)Hernia inguinalis Medialis (direk)Finger Test, Thumb Test, Zieman Test

Pada pasien diduga mengalami hernia inguinalis lateral strangulata karena dari klinis pasien yang mengeluhkan adanya nyeri yang hebat pada benjolan yang terjadi secara terus-menerus disertai benjolan yang tidak dapat masuk kembali ketempat asalnya jika dibandingkan dengan beberapa tahun sebelumnya dimana benjolan yang dialami pasien biasa keluar jika pasien beraktifitas dan dapat masuk kembali jika pasien beristirahat terutama berbaring dan tidak disertai nyeri. Pasien juga mengeluhkan adanya mual yang disertai muntah dan gangguan dari buang air besar sejak beberapa hari terakhir. Tatalaksana HerniaKonservatifOperatifTrusses externalTaxis HernitomiHerniorafi

Syok SepsisSepsis Berat Gg. HemodinamikSIRSINFECTIONORGAN FAILURESepsis Berat

Gg. Hemodinamik

TERIMA KASIH 56